Повреждение нерва травматическое

Повреждение нерва травматическое

Повреждение нерва травматическое

На сегодняшний день образование травматического повреждения нервов является довольно распространенной травмой, при которой происходит повреждение периферической нервной системы. Такие травмы, чаще всего, бывают военные и бытовые, при сочетанных травмах происходит травматическое повреждение нервов, при образовании травм костей есть риск повреждения и периферических нервов.

Сегодня довольно распространенным методом лечения травматического повреждения периферических нервов является именно проведение незамедлительного нейрохирургического вмешательства, при этом назначаются специальные лечебные мероприятия, благодаря которым становится возможным восстановить анатомическую целостность нерва.

В этом случае для лечения может применяться и микрохирургическая техника. Но в то же время не будет учитываться и функциональное состояние травмированного нерва, что играет главную роль для восстановления естественной двигательной активности конечности.

Именно тот момент, когда происходит повреждение самого нерва является первым этапом, при котором начинается процесс довольно серьезных изменений нервов. Продолжительность подобных изменений может занимать довольно длительный промежуток времени.

В том случае, если происходит разрыв непосредственно осевого цилиндра, начинается процесс дегенерации самого нервного ствола, при этом происходит замещение пути следования Шванновскими клетками, которые претерпели определенные видоизменения. Такой процесс носит название «Валлероское перерождение».

В обе стороны происходит Валлеровская дегенерация самого травмированного нерва – ретроградная дегенерация (к мотонейрону), а также антероградная дегенерация (к мышце). Антероградная дегенерация будет завершаться в мышце, при этом происходит и характерное повреждение пресинаптической области нервно-мышечного синапса.

С учетом того, насколько массивное происходит поражение внутри эндоневрии, тем более ярко выраженной будет ретроградная дегенерация. В том случае, если происходит полная перерезка нерва, этот процесс будет достигать и холмика мотонейрона.

При условии произошедшего перерыва аксона, если образовалось нарушение самого ретроградного аксонального транспорта от мышцы, начинает изменение состояния мотонейрона, так как меняется именно микроскопическая структура мотонейрона. В результате этого мотонейрон прекращает выработку электрических импульсов. В основе его работы лежит поддержание жизнеспособности всей системы двигательной единицы.

Частью мотонейрона является аксон, в результате его процесс перерождения будет затрагивать еще и само тело. В том случае, если нет возможности полностью справиться с довольно серьезным и обширным повреждением, тогда происходит полная гибель мотонейрона.

Этот процесс образуется непосредственно в центральном отрезке. Антроградная дегенерация, протекающая в периферическом отрезке, может достигать и мышц. Начинается процесс денервации мышечного волокна, что будет проявляться как образование потенциалов фибрилляций.

В том случае, если развивается довольно массивный процесс, тогда определенная часть самих мышечных волокон будет гибнуть, а с течением времени она заменяется соединительной и жировой. Начинается проявление потенциалов положительных волн, зафиксировать которые можно при помощи игольчатой ЭМГ, при этом используются концентрические электроды.

С учетом нарушения нейротрофического воздействия самой нервной системы и будет определяться процесс дегенерации мышц. При этом происходит нарушение естественной подпитки мышц не только электрическими импульсами, а также продуктами обмена, которые образуются во время процесса нервно-мышечной передачи.

В том случае, если происходит полная денервация, на протяжении 8 либо 10 месяцев начинается развитие полной дегенерации мышц, а также последующей реиннервации моторной части не будет приводить к восстановлению естественной двигательной функции.

Следовательно, в том случае, если происходит образование серьезной травмы, начинается развитие довольно продолжительного процесса. Именно этот процесс и носит название «травматическая болезнь нерва». Такой процесс может привести не только к полному восстановлению естественной функции нерва и травмированной конечности, но и к дегенерации.

В том случае, если происходит травматическое повреждение нервов, наблюдается характерная клиническая картина. В зависимости от того, какой именно нерв был травмирован и определяются основные признаки, которые могут включать в свой состав образование вазомоторных, чувствительных, трофических, секреторных, и конечно, двигательных расстройств.

В то же время сегодня различаются основные симптомы, которые образуются в случае поражения периферических нервов. Практически моментально после того, как была получена травма, будет определяться наличие синдрома полного нарушения нормальной проводимости нерва.

У самого пострадавшего происходит нарушение естественной функции нерва, при этом начинается развитие характерных чувствительных и двигательных расстройств, пропадают рефлексы, образуются определенные вазомоторные нарушения.

Несмотря на все вышеперечисленные признаки, при получении такой травмы будет полностью отсутствовать боль.

Примерно через две либо три недели, после того, как была получена сама травма, становится возможным обнаружить атонию и атрофию мышц невротома, также развиваются и трофические нарушения.

В основе образования синдрома частичного нарушения проводимости непосредственно по травмированному нерву будет лежать нарушение естественной чувствительности, которое может иметь различный уровень проявления (гиперпатия, анестезия, парестезия, гипестезия).

Через некоторое время, после получения травмы, есть вероятность того, что начинается гипотония и гипотрофия мышц. Есть риск полной потери либо снижения глубоких рефлексов. Есть вероятность того, что болевой синдром полностью отсутствует либо он будет ярко выраженным. Умеренно выражаются основные симптомы вегетативных либо трофических расстройств.

На разных этапах травмирования периферического нерва становится заметно наличие синдрома раздражения. Наиболее ярким признаком при образовании данного синдрома является боль, которая может иметь разную степень выраженности, также проявляются трофические и вегетативные нарушения.

Возможно образование открытого либо закрытого повреждения периферических нервов.

Закрытое повреждение может появляться в том случае, если был получен довольно сильный удар каким-то тупым предметом, а также в результате сдавления мягких тканей, при наличии опухоли, повреждения осколками костей и т.д. В этом случае крайне редко происходит полный разрыв нерва, в результате чего больному ставится вполне благоприятный прогноз.

Образование вывиха полулунной кости, а также при переломе лучевой кости в определенном месте может происходить характерное компрессионное повреждение срединного нерва в части каппального канала. При переломе крючковидной кости, возможно, образование перерыва двигательной ветви и локтевого нерва.

Появление открытого повреждение нерва может происходить в результате получения ранения ножом, осколком стекла и т.д. С учетом характера полученного повреждения, а также периода воздействия самого травмирующего агента будут определяться и происходящие изменения в травмированном нерве.

Для того, чтобы предотвратить образование травматического повреждения нерва, необходимо избегать различных травм, в результате которых может произойти его образование.

В случае диагностирования наличия травматического повреждения нервов может применяться консервативное лечение, но в то же время оно является менее эффективным, чем медикаментозное.

Во время проведения оперативного вмешательства появляется вероятность того, что произойдет прорастание аксонов непосредственно из центрального отрезка нерва именно в периферический.

Главной задачей проведения консервативного лечения является предупреждение возможного развития деформации, а также контрактуры сустава, проводится интенсивная борьба с болевым синдромом, осуществляется профилактики фиброза и массивного рубцевания тканей, при этом значительно улучшается процесс кровообращения, стимулируются репаративные процессы, протекающие в нерве, поддерживается тонус денервированных мышц.

Все лечебные мероприятия, которые направлены непосредственно на достижение вышеперечисленных целей, необходимо начинать практически сразу же после того, как была получена сама травма. Есть необходимость в проведении оперативного вмешательства. Пользу приносит только комплексное лечение, до тех пор, пока не произойдет полное восстановление всех функций травмированной конечности.

Курс лечения травматических повреждений нервов включает в свое число и специальную медикаментозно-стимулирующую терапию, а также лечебно-гимнастические и ортопедические мероприятия, и конечно, физиотерапевтические методики.

Продолжительность курса лечения напрямую зависит от степени и сложности полученной травмы, а также с учетом наличия сопутствующих повреждений.

Комплексное лечение должно быть целенаправленным, при этом подбирается в каждом случае строго в индивидуальном порядке.

Строго запрещено пытаться проводить самостоятельное лечение, так как в результате могут появиться более серьезные осложнения и тяжелые последствия.

Источник: https://nebolet.com/bolezni/povrezhdenie-nerva-travmaticheskoe.html

Повреждение нерва

Повреждение нерва травматическое

Повреждение нерва – это полное или частичное нарушение целостности нерва вследствие ранения, удара или сдавления. Может возникать при любых видах травм.

Сопровождается нарушением чувствительности, выпадением двигательных функций и развитием трофических расстройств в зоне иннервации. Является тяжелым повреждением, нередко становится причиной частичной или полной нетрудоспособности.

Диагноз устанавливают на основании клинических признаков и данных стимуляционной электромиографии. Лечение комплексное, сочетает консервативные и оперативные мероприятия.

Повреждение нерва – распространенная тяжелая травма, обусловленная полным или частичным перерывом нервного ствола. Нервная ткань плохо регенерирует. К тому же, при подобных травмах в дистальной части нерва развивается Валлерова дегенерация – процесс, при котором нервная ткань рассасывается и замещается рубцовой соединительной тканью.

Поэтому благоприятный исход лечения трудно гарантировать даже при высокой квалификации хирурга и адекватном восстановлении целостности нервного ствола. Повреждения нервов часто становятся причиной ограничения трудоспособности и выхода на инвалидность. Лечение таких травм и их последствий осуществляют врачи-нейрохирурги и травматологи.

Повреждение нерва

Закрытые повреждения нерва возникают вследствие сдавления мягких тканей посторонним предметом (например, при нахождении под завалом), удара тупым предметом, изолированного сдавления нерва опухолью, отломком кости при переломе или вывихнутым концом кости при вывихе. Открытые повреждения нерва в мирное время чаще становятся следствием резаных ран, в период военных действий – огнестрельных ранений. Закрытые повреждения, как правило, бывают неполными, поэтому протекают более благоприятно.

Повреждения нерва сопровождаются выпадением чувствительности, нарушением двигательной функции и трофическими расстройствами.

В автономной зоне иннервации чувствительность полностью отсутствует, в смешанных зонах (областях перехода иннервации от одного нерва к другому) выявляются участки снижения чувствительности, перемежающиеся участками гиперпатии (извращения чувствительности, при котором в ответ на действие безвредных раздражителей возникает боль, зуд или другие неприятные ощущения). Нарушение двигательных функций проявляется вялым параличом иннервируемых мышц.

Кроме того, в области поражения развивается ангидроз кожи и вазомоторные нарушения.

В течение первых трех недель наблюдается горячая фаза (кожа красная, ее температура повышена), которая сменяется холодной фазой (кожа становится холодной и приобретает синюшный оттенок).

Со временем в пораженной области возникают трофические расстройства, характеризующиеся истончением кожи, снижением ее тургора и эластичности. В отдаленные сроки выявляется тугоподвижность суставов и остеопороз.

В зависимости от тяжести повреждения нерва в практической неврологии и травматологии выделяют следующие расстройства:

  • Сотрясение. Морфологические и анатомические нарушения отсутствуют. Чувствительность и двигательные функции восстанавливаются через 10-15 сут. после травмы.
  • Ушиб (контузия). Анатомическая непрерывность нервного ствола сохранена, возможны отдельные повреждения эпиневральной оболочки и кровоизлияния в ткань нерва. Функции восстанавливаются примерно через месяц после повреждения.
  • Сдавление. Выраженность расстройств напрямую зависит от тяжести и длительности сдавления, могут наблюдаться как незначительные преходящие нарушения, так и стойкое выпадение функций, требующее проведения оперативного вмешательства.
  • Частичное повреждение. Отмечается выпадение отдельных функций, нередко – в сочетании с явлениями раздражения. Самопроизвольного восстановления, как правило, не происходит, необходима операция.
  • Полный перерыв. Нерв разделяется на два конца – периферический и центральный. При отсутствии лечения (а в ряде случаев и при адекватном лечении) срединный фрагмент замещается участком рубцовой ткани. Самопроизвольное восстановление невозможно, в последующем наблюдается нарастающая атрофия мышц, нарушения чувствительности и трофические расстройства. Требуется хирургическое лечение, однако, результат не всегда бывает удовлетворительным.

Повреждение локтевого нерва, в первую очередь проявляется двигательными расстройствами. Активное сгибание, разведение и сведение V и IV и частично III пальцев невозможно, сила мышц резко ослаблена.

В течение 1-2 месяцев развивается атрофия межкостных мышц, вследствие чего на тыле кисти начинают резко выделяться контуры пястных костей. В отдаленном периоде возникает характерная деформация кисти в форме когтя. Средние и дистальные фаланги V и IV пальцев находятся в состоянии сгибания.

Противопоставление мизинца невозможно. По локтевой стороне кисти наблюдаются расстройства чувствительности, секреторные и вазомоторные нарушения.

Повреждение срединного нерва сопровождается выраженным нарушением чувствительности. Кроме того, уже в начальном периоде хорошо заметны трофические, секреторные и вазомоторные нарушения.

Кожа иннервируемой области шелушащаяся, блестящая, цианотичная, сухая, гладкая и легкоранимая. Ногти I-III пальцев поперечно исчерчены, подкожная клетчатка ногтевых фаланг атрофирована.

Характер двигательных расстройств определяется уровнем повреждения нерва.

Низкие поражения сопровождаются параличом мышц тенара, высокие – нарушением ладонного сгибания кисти, пронации предплечья, разгибания средних фаланг III и II пальца, сгибания I-III пальцев.

Противопоставление и отведение I пальца невозможно. Мышцы постепенно атрофируются, развивается их фиброзная дегенерация, поэтому при давности травмы свыше года восстановление их функции становится невозможным.

Формируется «обезьянья кисть».

Повреждение лучевого нерва на уровне плеча или подмышечной области сопровождается яркими двигательными нарушениями.

Возникает паралич разгибателей кисти и предплечья, проявляющийся симптомом свисающей или «падающей» кисти.

При повреждении нижележащих отделов развиваются только расстройства чувствительности (обычно по типу гипестезии). Страдает тыльная поверхность лучевой стороны кисти и фаланг I-III пальцев.

Повреждение седалищного нерва проявляется нарушением сгибания голени, параличом пальцев и стопы, потерей чувствительности по задней поверхности бедра и практически по всей голени (за исключением внутренней поверхности), а также утратой ахиллова рефлекса. Возможна каузалгия – мучительные жгучие боли в зоне иннервации травмированного нерва, распространяющиеся на всю конечность, а иногда и на туловище. Часто наблюдается частичное повреждение нерва с выпадением функций его отдельных ветвей.

Повреждение большеберцового нерва проявляется выпадением ахиллова рефлекса, нарушением чувствительности наружного края стопы, подошвы и задней поверхности голени.

Формируется типичная деформация: стопа разогнута, задняя группа мышц голени атрофирована, пальцы согнуты, свод стопы углублен, пятка выступает.

Ходьба на носках, поворот стопы кнутри, а также сгибание пальцев и стопы невозможны. Как и в предыдущем случае, нередко развивается каузалгия.

Повреждение малоберцового нерва сопровождается параличом разгибателей пальцев и стопы, а также мышц, которые обеспечивают поворот стопы кнаружи. Отмечаются нарушения чувствительности по тылу стопы и наружной поверхности голени.

Формируется характерная походка: пациент высоко поднимает голень, сильно сгибая колено, затем опускает ногу на носок и только потом на подошву. Каузалгия и трофические расстройства, как правило, не выражены, ахиллов рефлекс сохранен.

В постановке диагноза важнейшую роль играют осмотр, пальпация и неврологическое исследование. При осмотре обращают внимание на типичные деформации конечности, цвет кожи, трофические нарушения, вазомоторные расстройства и состояние различных групп мышц.

Все данные сравнивают со здоровой конечностью. При пальпации оценивают влажность, эластичность, тургор и температуру различных участков конечности. Затем проводят исследование чувствительности, сравнивая ощущения в здоровой и больной конечности.

Определяют тактильную, болевую и температурную чувствительность, чувство локализации раздражения, суставно-мышечное чувство, стереогнозис (узнавание предмета на ощупь, без контроля зрения), а также чувство двухмерных раздражений (определение фигур, цифр или букв, которые врач «рисует» на коже пациента).

Ведущим дополнительным методом исследования в настоящее время является стимуляционная электромиография.

Эта методика позволяет оценить глубину и степень повреждения нерва, выяснить скорость проведения импульсов, функциональное состояние рефлекторной дуги и т. д.

Наряду с диагностической ценностью, данный метод имеет и определенное прогностическое значение, поскольку позволяет выявлять ранние признаки восстановления нерва.

Лечение комплексное, используются как хирургические методики, так и консервативная терапия. Консервативные мероприятия начинают с первых дней после травмы или оперативного вмешательства и продолжают вплоть до полного выздоровления.

Их цель – предупреждение развития контрактур и деформаций, стимуляция репаративных процессов, улучшение трофики, поддержание тонуса мышц, профилактика фиброза и рубцевания. Применяют ЛФК, массаж и физиолечение, в том числе – УВЧ, электрофорез с новокаином, кальцием и гиалуронидазой, парафин, озокерит и электростимуляцию.

Назначают медикаментозно-стимулирующую терапию: витамины В12 и В1, бендазол с никотиновой кислотой, АТФ.

Показаниями к операции являются вегетативно-трофические расстройства, нарушения чувствительности и двигательные расстройства в зоне иннервации поврежденного нерва.

В зависимости от характера травмы и рубцовых изменений может быть проведен невролиз (иссечение рубцов оболочки нерва), эпиневральный шов (сопоставление нерва и сшивание его оболочки) или пластика нерва.

При этом широко применяются микрохирургические техники, позволяющие точно сопоставлять идентичные пучки поврежденных концов нервного ствола.

Наилучшие результаты достигаются при ранних хирургических вмешательствах – в среднем не более 3 месяцев с момента травмы, при травмах нервов кисти – не более 3-6 месяцев с момента травмы.

Если операция по каким-то причинам не была проведена в ранние сроки, ее следует выполнить в отдаленном периоде, так как восстановительные хирургические мероприятия практически всегда позволяют в той или иной степени улучшить функцию конечности.

Однако на существенное улучшение двигательных функций при поздних вмешательствах рассчитывать не стоит, поскольку мышцы с течением времени подвергаются фиброзному перерождению. Профилактика включает меры по предупреждению травм, своевременное лечение заболеваний, которые могут стать причиной повреждения нерва.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/nerve-injury

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей (периферических нервов)

Повреждение нерва травматическое

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей, к сожалению, являются одним из частых и тяжелых видов травм, которые могут кардинально изменить качество и образ жизни человека, как в повседневной бытовой, так и в профессиональной среде.

Значительное число ошибок диагностического, тактического и технического порядка в повседневной медицинской клинической практике, к сожалению, приводят к полной или частичной нетрудоспособности пациента, нередко вынуждают больных менять профессию, становятся причиной инвалидности.

Причины повреждений периферических нервов

Повреждения периферических нервов разделяют на закрытые и открытые.

  • Закрытые повреждения: в результате сдавления мягких тканей руки или ноги, например, вследствие неправильного наложения жгута при кровотечении, в результате сильного ушиба или удара, длительного вынужденного положения конечности с давлением извне, как последствие переломов костей. Как правило, полного перерыва нерва в таких случаях не наблюдается, поэтому исход обычно благоприятный. В некоторых случаях, например, при вывихах костей кисти, вывихе стопы или крупного сустава, закрытых переломах костей конечностей со смещением отломков может возникнуть полный перерыв ствола нерва или даже нескольких нервов.
  • Открытые повреждения являются следствием ранений осколками стекла, ножом, листовым железом, механическими инструментами и т. п. В этом случае повреждение целостности структуры нерва происходит всегда.

К сожалению, нередко повреждения нервов являются последствием оперативных вмешательств.

Наступающие изменения проявляются в зависимости от уровня повреждения нерва, характера травмы или длительности воздействия травмирующего агента различными синдромами расстройств функции.

Клиническая картина

При закрытых травмах в случае ушиба (контузии) или сотрясения нерва изменений внутренней структуры нервного ствола не происходит, нарушения чувствительности и функции конечности носят временный, преходящий характер и, как правило, полностью обратимы.

Нарушения функций при ушибе имеют более глубокий и стойкий характер, однако спустя 1-2 месяца отмечается их полное восстановление. Тем не менее, оставлять без внимания последствия таких травм нельзя, самостоятельная диагностика и лечение недопустимы, поскольку последствия «самолечения» могут быть необратимы.

Необходимо незамедлительное обращение к врачу травматологу , хирургу, неврологу. Врач при необходимости может назначить дополнительные исследования, для уточнения степени повреждения нерва – электромиографию, УЗИ –исследование по ходу нервного ствола, иногда даже КТ и МРТ исследования.

Только квалифицированный врач назначит Вам адекватное лечение.

Открытые повреждения периферических нервов.

Волокна всех периферических нервов смешанного типа – двигательные, чувствительные и вегетативные волокна, количественные соотношения между этими видами волокон неодинаковы в разных нервах, поэтому в одних случаях более выражены двигательные нарушения, в других отмечается снижение или полное отсутствие чувствительности, в третьих – вегетативные расстройства.

Двигательные расстройства характеризуются параличами групп или отдельных мышц, сопровождающимися исчезновением рефлексов, а также со временем (через 1-2 недели после травмы) атрофией парализованных мышц.

Происходят нарушения чувствительности – снижение, исчезновение болевой,температурной, тактильной чувствительности. Боли, усиливающиеся в отсроченном порядке.

Вегетативная симптоматика – в первый период после травмы кожа горячая и красная, спустя несколько недель становится синюшной и холодной (сосудодвигательные нарушения), появление отека, нарушения потоотделения, трофические расстройства кожи – сухость, шелушение, иногда даже изъязвления, деформация ногтей.

На верхней конечности

При травме верхней части (трети) плеча и верхней трети предплечья чаще всего поражается лучевой нерв – кисть свисает, разгибание ее и основных фаланг пальцев невозможно («тюленья лапа»), пальцы свисают студнеобразно, невозможны отведения большого пальца.. Чувствительные расстройства выражены слабее – зона снижения или выпадения чувствительности задней поверхности плеча и предплечья и тыльной поверхности кисти 2 пальца без концевых фаланг. Отек кисти.

При повреждении срединного нерва отсутствует сгибание большого (I) , указательного (II) и отчасти среднего (III) пальцев, невозможны повороты кисти, противопоставление и отведение большого пальца, который находится в одной плоскости с остальными пальцами («обезьянья лапа»). Снижение всех видов чувствительности (гипестезия) на стороне ладони (3 пальца) и концевых фалангах II, III, IV(безымянного) пальцев на тыльной стороне от ладони. Характерны боли и выраженные вегетативные проявления.

Травма локтевого нерва приводит к нарушению сгибания IV, V(мизинец) пальцев, приведения и разведения всех пальцев; V, IV, отчасти III пальцы разогнуты в основных и согнуты в средних фалангах («когтистая лапа»). Выражена атрофия межкостных мышц («рука скелета»). Чувствительность расстроена на локтевой половине кисти, V и половине IV пальца.

При ранении подкрыльцового нерва невозможно отведение плеча, имеется атрофия дельтовидной мышцы, нарушение чувствительности в наружно-задней поверхности плеча. Поражение мышечно-кожного нерва исключает возможность одновременного разгибания предплечья и супинации кисти.

На нижней конечности

При поражении общего ствола седалищного нерва в верхней половине бедра утрачиваются сгибание и разгибание стопы и пальцев. Стопа свисает, нельзя стоять на носках и пятках. Чувствительные расстройства имеются на стопе и задней поверхности голени. Типичны вегетативные расстройства, трофические язвы стопы.

Повреждение большеберцового нерва приводит к исчезновению сгибания стопы и пальцев. Стопа разогнута, пальцы находятся в когтеобразном положении. Чувствительность расстроена на задней и ненаружной поверхности голени, подошве и наружном крае стопы. Выражены вегетативные нарушения – болевой синдром.

 Отсутствие чувствительности имеется на передненижней поверхности голени.

Вот краткое описание нарушений, возникающих при травмах периферических нервов верхней конечности. Полноценная клиническая диагностика повреждений нервов, конечно, более сложная, и выполняется врачом с использованием дополнительных методов исследования.

Лечение

При закрытых травмах, как правило, проводиться консервативное лечение длительностью около 1-2 месяцев, состоящее из физиотерапевтических воздействий (массаж, лечебная физкультура, электрогимнастика, тепловые процедуры, озокерит, парафин, диатермия, ионто-форез и т.д.

), применения медикаментозных средств ( дибазол, прозевин), способствующих регенерации нерва и, как следствие, восстановлению утраченных функций и чувствительности. Необходимо использование также препаратов, снимающие боль – анальгетиков.

Очень важно придать конечности правильное положение и обеспечить покой с помощью шин и других фиксирующих аппаратов.

При недостаточной эффективности консервативной терапии через 4-6 месяцев со дня травмы прибегают к оперативному лечению.

Оперативное лечение

Опыт лечения больных с травмами нервов свидетельствует: чем раньше выполняется восстановительная операция, тем перспективнее возможность возобновления утраченных функций. Операция на нерве показана во всех случаях нарушения проводимости по нервному стволу (по данным исследований электромиографии).

Наиболее благоприятным временем для вмешательства считается срок до 3 месяцев со дня травмы и 2-3 недель после заживления раны, но и в более поздний период операции на поврежденном нерве не противопоказаны. При повреждениях нервов кисти оптимальный срок для восстановления их целости составляет не более 3-6 месяцев после травмы.

В этом случае шансы на благоприятный исход лечения велики. Мы выполняем следующие виды операции: эпиневральный шов поврежденного нерва, в некоторых случаях или при необходимости с применением склеивания специальным клеем на основе фибрина производства компании BAXTER «ТИССУКОЛ».

При наличие дефекта ткани нервного ствола выполняется пластика нерва аутотрансплантатом.

Неполный перерыв, сдавление нервного ствола после ушибленно-рваных ран или тяжелых сочетанных травм конечностей способствует развитию диффузного рубцового процесса, ведущего к образованию рубцовой стриктуры, сдавливающей нервный ствол и приводящей к нарушению проводимости по нерву.

В данной ситуации выполняется невролиз – бережное иссечение рубцовоизмененных тканей и рубцов эпиневрия, что устраняет компрессию аксонов и способствует улучшению кровоснабжения нерва и восстановлению проводимости на данном участке.

Все оперативные вмешательства на периферических нервах выполняются с применением микрохирургической техники.

Микрохирургическая техника, используемая при операциях по восстановлению периферических нервов, позволяет создать оптимальные анатомические условия (точное сопоставление концов нерва с последующим сшиванием его) для полноценного восстановления функции нервов.

Запись на прием к врачу хирургу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области кистевой хирургии в клинике «Семейная».

Чтобы уточнить цены на прием врача хирурга или другие вопросы пройдите по ссылке ниже

Источник: https://semeynaya.ru/stati/page/1224-povrezhdeniya-nervov

Повреждение нерва – причины, симптомы и диагностика

Повреждение нерва травматическое

Повреждение периферических нервов может привести к пожизненному функциональному неврологическому дефициту и значительно повлиять на качество жизни пациента. После повреждения нерва за пределами центральной нервной системы возникают многочисленные реакции в цепи нейронов от мозга к мышцам и в периферических рецепторах.

В 1941 г. Cohen представил систему классификации, которая была позже популяризирована благодаря Seddon. Sunderland расширил систему в 1951 г. с выделением пяти степеней для оценки степени тяжести повреждения нерва.

Классификация основана на анатомии периферических нервов. Наконец, MacKinnon в 1988 г. добавил подтип частичного поражения, который часто описывается как шестая степень повреждения нерва.

Классификация приведена в таблице ниже.

а) Этиология повреждения периферического нерва:

1. Травматическое повреждение. Алгоритм лечения включает дифференцировку типов повреждения.

Проникающая открытая травма позволит сразу же заподозрить повреждения нервов, а при последующем оперативном вмешательстве появляется возможность оценки нервной структуры.

При тупой травме без повреждения кожи возникает необходимость выбора между ушибом и переломом и определением связи функционального дефицита с повреждением нерва.

Периферический нерв состоит из нервных волокон (аксонов), эндоневрия, периневрия, эпиневрия и параневрия (адвентициальной оболочки). Параневрий содержит сосуды для кровоснабжения нервов и обеспечивает движения нервных пучков. Примерно 50% нерва состоит из соединительной ткани.

Перерыв нерва может быть острым и чистым или вовлекать большую часть нерва в разрыв с потерей ткани.

Кроме того, возможно повреждение и при непроникающем механизме травмы, таком как растяжение, тепловая и электрическая травма, ишемия в результате компрессии или облучение. Ятрогенные травмы требуют особого внимания.

Внутримышечные инъекции препаратов или применение местной анестезии может привести к повреждению нерва самой иглой.

Чаще всего к повреждению нерва приводят токсические эффекты при интраневральном введении лекарственных препаратов или после образования гематомы. Ятрогенные травмы нерва могут возникнуть при остеосинтезе переломов предплечья, операциях протезирования локтевого сустава и хирургическом лечении варикозного расширения вен нижних конечностей.

2. Компрессионная нейропатия. Нейропатией является повреждение нерва в результате компрессии периферического нерва в определенной области. Компрессионную нейропатию могут вызывать как внутренние, так и внешние факторы.

Хроническая наружная компрессионная нейропатия возникает в местах с анатомической предрасположенностью к развитию высокого давления на нерв, в то время как острый синдром чаще всего является результатом травмы.

Этиологическими факторами, влияющими на интраневральном уровне, являются сахарный диабет и ревматоидный артрит.

Компрессия, затронувшая один уровень нерва, может снижать порог развития аналогичных патологических изменений в другом сегменте нерва. Это состояние называется явлением двойного повреждения.

Классификация поражений периферических нервов Sunderland (модифицированная).

б) Патофизиология повреждения нерва:

1. Травма нерва. Повреждения нерва первой степени не вызывают существенных изменений в его анатомии. После аксотомии активируется последовательность процессов, известная как вторичная дегенерация нервных волокон. Периферическая часть аксона распадется и происходит дегенерация миелина.

Через 2-4 дня дистальный конец аксона не сможет проводить электрические импульсы. Шванновские клетки, окружающие аксон, активируются в течение первых 24 часов и после этого начинают быстро расти. Шванновские клетки и макрофаги очищают трубку и подготавливают путь для регенерирующих аксонов.

Процесс очистки заканчивается через 5-8 недель.

При более обширном повреждении с денервацией эндоневральной трубки, оболочка начинает процесс сокращения, который достигает максимума приблизительно через четыре месяца после травмы.

Коллаген начинает откладываться вне шванновских клеток, и если аксон не поступает в эндоневральную трубку, то пролиферация фибробластов будет продолжаться, и, в конечном итоге, эндоневральная трубка облитерируется.

После повреждения тканей возникает воспалительная реакция в области разрыва нерва. Как указывалось для невральной трубки, удаление поврежденных тканей подготавливает зону для регенерации аксона. После тяжелой травмы пролиферация фибробластов будет способствовать формированию рубцовой ткани, становящейся барьером для аксона на пути к дистальному концу нерва.

После тяжелого поражения структурные изменения могут охватить все пути к телу клетки, означая валлеровскую дерегенрацию проксимального сегмента.

В этом случае будут происходить изменения в теле клетки, при полном развитии ведущие к гибели нейрона. Утрата нейронов, очевидно, чаще происходит в чувствительных нервных путях и в черепных нервах.

Кроме того, риск развития этого усиливается при повреждении вблизи тела клетки.

Степень ретроградной валлеровской дегенерации в проксимальной части нейрона будет определять расстояние, которое аксон должен пройти, прежде чем он достигнет перерыва. Нейроны периферической нервной системы сохраняют регенерационную способность как минимум 12 месяцев.

Рост аксона развивается без митотической активности или клеточной пролиферации нейрона. Аксон начинает посылать отростки в течение первых 24 часов после аксонотомии, примерно по пять на каждый аксон. Эти отростки «прощупывают» окружающие ткани в поисках дистального конца нерва.

При прохождении разрыва нерва аксон последует за пролиферирующими шванновскими клетками, которые создают привлекательную местную микросреду, в том числе путем продукции факторов роста.

Многие выросты аксона будут развиваться в неправильном направлении и не установят контакт с дистальной эндоневральной трубкой.

Если аксону удается установить контакт с дистальной эндоневральной трубкой, то весьма вероятно достижение мест назначения с темпом роста 0,5-1 мм в день. Если аксон не устанавливает дистальный контакт, то он перестает расти и образуется неврома.

б) Ущемление нерва. Если участок нерва подвергается равномерной внешней компрессии, например, при использовании барокамеры или манжеты, то основное отрицательное влияние на функцию нерва приходится на зоны между сдавленными и свободными сегментами.

Давление испытывает преимущественно периферическая часть площади поперечного сечения нерва, в то время как деформация центральной части менее выражена.

В кистевом туннеле, который является замкнутым пространством, нормальное гидростатическое давление на нерв составляет 5-15 мм рт. ст.

Давление 20-30 мм рт.ст. приведет к изменениям в микроциркуляции нерва и в аксональном транспорте. При давлении 30 мм рт.ст. начинаются первые нейрофизиологические изменения, а полное нарушение нервной проводимости возникнет при давлении > 50 мм рт.

Давление колеблется в течение дня с пиком в шесть часов утра. Проводимость нерва нарушается при увеличении давления более 50 мм рт.ст. в зависимости от дозы.

Не у всех пациентов с компрессионной нейропатией регистрируется такое давление, что указывает на возможность участия и других факторов.

Нервные волокна реагируют на это периневральным отеком, затем происходит фиброз, демиелинизация и, наконец, дегенерация нервных волокон. Ишемия не является достаточным фактором, чтобы вызвать демиелинизацию и валлеровскую дегенерацию, но она в любом случае приводит к нарушению функции аксонов.

При первой степени повреждения нерва восстановление происходит в течение первых 3-6 недель.

Если компрессия сохраняется в течение длительного периода времени, то все большее число аксонов участвует в нейротмезисе, что, как правило, проявляется стойкими симптомами.

Нерву потребуется больше времени, чтобы восстановиться после длительной компрессии или после эпизода с высоким уровнем компрессии. Наиболее часто используемая классификация Seddon приведена в таблице ниже.

в) Симптомы и диагностика повреждения нерва. Ущемление каждого конкретного нерва имеет характерный набор симптомов. Наиболее часто пациент будет жаловаться на: парестезии, боли в области иннервации нерва или слабость в мышцах. После травматического повреждения, в зоне распределения нерва его функция может быть полностью утрачена.

Состояние периферических нервов первоначально оценивается путем оценки сенсорной и моторной функции. Дополнительная информация может быть получена путем использования объективных методов, таких как ультрасонография и МРТ, и электрофизиологических методов, таких как электромиография и исследование нервной проводимости.

Ультрасонография может быть использована для оценки движений нерва и наличия инородных тел внутри или вокруг нерва. В настоящее время УЗИ с высоким разрешением позволяет отличить нерв от окружающих тканей и определить разрыв нервного пучка или деформацию нерва в результате компрессии.

МРТ может визуализировать нервы таким же образом, но только не в динамике.

При МРТ наблюдается изменение сигнала от денервированных мышц уже через четыре дня после травмы. МР-сигнал от мышц при нейропраксии остается нормальным.

Во время клинического обследования должен быть установлен уровень повреждения нерва и оценена степень тяжести поражения. Чувствительность может быть оценена несколькими способами. Все эти тесты являются субъективными, поэтому учитывают и другие факторы.

Участок кожи без сенсорной иннервации выглядит блестящим, сухой на ощупь и после контакта с водой остается гладким. Обзор различных клинических градаций моторных и сенсорных функций приведен в таблице ниже.

Jules Tinel описал феномен ощущения «покалывания» при перкуссии над пораженным нервом.

https://www.youtube.com/watch?v=7eVOFiHypyM

Положительный симптом Тинеля на протяжении дистальной части конечности является свидетельством регенерации аксонов. Отрицательный симптом является плохим прогностическим признаком.

Сила отдельных мышц оценивается по схеме и записываются любые нарушения моторной функции. Недостаточно просто отметить отсутствие движения конечности. Контрольные исследования в период реабилитации дают возможность проследить процесс регенерации поврежденного нерва. Атрофия денервированных мышц и асимметрия будет появляться позже.

Классификационная схема Highet.

– Также рекомендуем “Электромиография (ЭМГ) – показания, возможности”

Оглавление темы “Нейрохирургия нервов.”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/neiroxirurgia/povregdenie_nerva.html

WikiMed.Ru
Добавить комментарий