Подострый склерозирующий панэнцефалит

Подострый склерозирующий панэнцефалит

Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ) — прогрессирующее нейродегенеративное, обычно смертельное заболевание ЦНС. Оно вызывается вирусом кори и относится к медленным вирусным инфекциям. Заболевание начинается спустя годы (обычно до 8 лет) после перенесенной кори.

Заболеваемость в развитых странах составляет 1 случай на 1 млн населения, в Индии — до 21 на 1 млн, что связано с уровнем доступности медицинской помощи. Имеющиеся эпидемиологические данные говорят о том, что вакцинация против кори обладает прямым защитным эффектом против ПСПЭ. Чаще поражаются мальчики и мужчины, обычно в возрасте до 20 лет.

Патогенез

В данный момент существует две теории относительно этиологического агента ПСПЭ: согласно одной, заболевание вызывает мутантный вирус кори, также названный вирусом подострого склерозирующего панэнцефалита; возможно, однако, что все патогенные вирусы кори способны инфицировать ЦНС, а развитие ПСПЭ в дальнейшем зависит от иммунного ответа хозяина.

Скорее всего, вирус кори попадает в структуры ЦНС во время первого инфицирования корью и персистирует до развития панэнцефалита.

В большей мере поражаются нейроны и олигодендроциты, однако как именно вирус проникает в них — не вполне понятно, ведь эти клетки не экспрессируют известных клеточных рецепторов к вирусу кори.

Как показали экспериментальные модели, после проникновения в нейроны вирус может распространяться на соседние структуры транснейронально.

На ранних стадиях в процесс вовлекаются затылочные области, в дальнейшем изменения распространяются на передние отделы коры, и, в последнюю очередь, на подкорковые, стволовые структуры и спинной мозг. На поздних стадиях можно наблюдать картину распространенной деструкции как белого, так и серого вещества головного мозга и признаки атрофии коры.

Гистологически наблюдаются воспалительные изменения в паренхиме и оболочках мозга, демиелинизация, множественные вирусные включения в нейронах, олигодендроцитах и астроцитах, потеря нейронов и астроглиоз.

Рисунок 1 | МР-томографическая и МР-спектроскопическая картины мальчика в возрасте 3 лет и 6 месяцев с ПСПЭ.

При поступлении отмечались частые миоклонические судороги. Он перенес корь в возрасте 10 месяцев.

(A) T2-взвешенная аксиальная томограмма: симметричные области гиперинтенсивнности в белом веществе, которые распространяются на подкорковую область.

Явления атрофии с выраженными бороздами и расширением желудочков.
(B) МР-спектроскопия: Снижение пика N-ацетиласпартата (NAA), несколько повышен пик холина (Cho).

Клиника

В клиническом течении болезни выделяют 4 стадии:

I стадия характеризуется нарушениями поведения в виде повышенной раздражительности, тревожности, психопатоподобных реакций, падением успеваемости, утомляемостью, расстройствами речи и нарушениями сна. Часто ошибочно диагностируется как психиатрическая патология. Продолжается 2–12 месяцев.

II стадия начинается с появления двигательных расстройств (гиперкинезов), пароксизмальных эпизодов (миоклонических приступов, обычно генерализованных, абсансов, атонических падений). Стадия продолжается 6–12 месяцев.

III стадия протекает с исчезновением миоклонуса, пирамидными и экстрапирамидными расстройствами, прогрессированием деменции, постепенным ослаблением судорожного синдрома. Длится несколько месяцев.

IV стадия (терминальная) — децеребрационная ригидность, декортикация, вегетативное состояние.

В половине случаев возникают офтальмологические изменения в виде некротизирующего ретинита. Также нередки нарушения зрения в виде корковой слепоты.

Диагностические критерии Dyken для диагностики подострого склерозирующего панэнцефалита

• Типичное клиническое течение с прогрессирующими изменениями психического статуса и стереотипными генерализованными миоклоническими приступами
• Характерные изменения ЭЭГ (в виде стереотипных периодических высокоамплитудных дизритмических комплексов, которые связаны с миоклоническими судорогами.
• Повышение отношения содержания глобулинов к уровню альбумина более 20 % в ЦСЖ.
• Возрастание титров антител к вирусу кори в ЦСЖ.
• Типичные гистопатологические находки (а также результаты ПЦР) при исследовании биоптата/аутопсии.

Лучевые признаки

На ранних стадиях процесса может не выявляться никаких изменений. МРТ является методом выбора.

Сигнальные характеристики

• пораженные области демонстрируют повышение МР сигнала на T2ВИ/FLAIR изображениях;
• нередко наблюдается также их контрастное усиление в T1ВИ после внутривенного контрастирования;
• атрофия головного мозга проявляет себя выраженностью борозд, истончением извилин и равномерным компенсаторным расширением желудочков;
• при проведении МР-спектроскопии может обнаруживаться:— отсутствие или снижение пика N-ацетиласпартата;— повышение пика холина и мио-инозитола;— повышение пика лактата;

Рисунок 2

(A) На аксиальном Т2ВИ отмечается ассиметричные области гиперинтенсивности в обеих гемисферах, а также в правом таламусе и бледном шаре.
(B) Корональное FLAIR изображение демонстрирует вовлечение в процесс моста с распространением на средние ножки мозжечка.

Рисунок 3 | (тот же пациент, что и на предыдущем рисунке)

(A) DWI (b = 1000 с/мм²) показывает слегка гиперинтенсивный сигнал от пораженных областей.
(B) ADC карта: повышение интенсивности и повышение значений ADC от пораженных областей (при измерении: 1,17, 1,18, 1,24, 1,49, 1,27, и 1,21 × 10−3 мм²/с).

Излюбленная локализация изменений: перивентрикулярное и субкортикальное белое вещество; базальные ядра, мозолистое тело, таламусы и спинной мозг поражаются реже. С прогрессированием процесса появляются признаки атрофии полушарий, мозжечка и продолговатого мозга, вплоть до тотальной потери белого вещества на терминальной стадии. Серое вещество вовлекается в сравнительно меньшей мере.

Помните, что выраженность лучевых проявлений может не коррелировать с клинической картиной.

Рисунок 4 | (тот же пациент, что и на предыдущем рисунке)

МР-спектроскопия показала снижение пика N-ацетиласпартата (при сравнении с креатином) при нормальном пике холина.

Дифференциальная диагностика

Диагностика этой крайне редкой патологии в начальной стадии представляет большие трудности.

В ретроспективном исследовании, включавшем данные о 307 пациентах, отмечено, что в 78,8 % случаев при первичном обращении выставлялся другой диагноз: эпилепсия, абсансная эпилепсия, синдром Леннокса-Гасто, метахроматозная лейкодистрофия, болезнь Вильсона-Коновалова, васкулит, спиноцеребеллярная атаксия, кататоническая шизофрения, гемипаркинсонизм, болезнь Шильдера и даже симуляция. Лист дифференциальных диагнозов с разными проявлениями ПСПЭ можно увидеть в таблице 1.

Таблица 1 | Лист дифференциальных диагнозов при диагностике ПСПЭ.

Лечение

Специфическое лечение на данный момент не разработано.

Изопринозин был одним из первых препаратов, показавших эффективность в стабилизации болезни. Однако во многих других исследованиях положительное действие препарата оказалось не доказанным.

Разные исследователи применяли также интравентрикулярное введение альфа-интерферона, бета-интерферона и рибавирина, а также комбинации двух и трех препаратов.

Пока, однако, не накоплено достаточно данных об их эффективности.

В качестве симптоматической терапии назначают антиконвульсанты, эффективные в отношении миоклоний (диазепам, производные вальпроевой кислоты). Для снятия спастического гипертонуса применяют миорелаксанты (толперизон, баклофен). Нарушения дыхания на заключительных стадиях заболевания являются показанием к переводу пациентов на ИВЛ.

Источники

• Garg R. K. Subacute sclerosing panencephalitis //Journal of neurology. — 2008. — Т. 255. — №. 12. — С. 1861-1871.
• Sener R. N. Subacute sclerosing panencephalitis findings at MR imaging, diffusion MR imaging, and proton MR spectroscopy //American Journal of Neuroradiology. — 2004. — Т. 25. — №. 5. — С. 892-894.
• Alkan A. et al. Early-and late-state subacute sclerosing panencephalitis: chemical shift imaging and single-voxel MR spectroscopy //American journal of neuroradiology. — 2003. — Т. 24. — №. 3. — С. 501-506.
• Jafri S. K. et al. Spectrum of MRI brain findings in subacute sclerosing panencephalitis //Asia Pacific Journal of Clinical Trials: Nervous System Diseases. — 2017. — Т. 2. — №. 4. — С. 124.
• Корниенко, В. Н.; Пронин, И. Н. Диагностическая нейрорадиология: 2 изд. в 3-х т. М.: ИП Андреева, 2008, 1: 445.

Источник: https://medach.pro/post/1752

Хронический энцефалит у ребенка: подострый склерозирующий панэнцефалит

Большинство случаев хронических энцефалитов у детей развиваются в виде первичных энцефалитов с выявлением этиологических агентов в ЦНС; они формируют гетерогенную группу, которая включает хорошо определенные типы (например, подострый склерозирующий панэнцефалит, краснушный панэнцефалит, энцефалопатия при ВИЧ-инфекции, лимфотропный Т-клеточный вирус, вирусный миелит и прионовые болезни) и плохо понимаемые причины, вероятно, напрямую не связанные с вирусной инфекцией. Механизмы хронического вирусного энцефалита сложны и могут варьировать в зависимости от взаимодействия инфекционного агента с иммунной системой хозяина. Хорошо определенные типы будут описаны ниже.

Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ) — деструктивное длительно текущее дегенеративное осложнение в результате продолжения абберантной репликации вируса кори в тканях ЦНС после первичной инфекции (Connolly et al., 1967).

Возникает приблизительно в двух случаях из 100000 спонтанный инфекций с инкубационным периодом более семи лет; заболевание более характерно для детей, перенесших первичную корь в возрасте до двух лет. По сравнению с вакцинированными детьми уровень встречаемости 1:100000, с инкубационным периодом 3-4 года.

Однако большинство случаев ПСПЭ у вакцинированных были вызваны дикими типами невакцинных штаммов кори (Jin et al., 2002, Miller et al, 2004).

Ранняя диагностика сложна из-за слабо прогрессирующих симптомов в течение первой стадии заболевания (Honarmand et al., 2004). В 2/3 случаев наблюдаются тонкие изменения личности и расстройство интеллекта с преобладанием афазии, апраксии и агнозии.

Зачастую такие дети страдают от психологических проблем и направляются в психиатрические клиники.

У четверти пациентов среди первых проявлений отмечают неврологические признаки и припадки, которые могут быть атоническими, миоклоническими или даже парциальными (Kornberg et al., 1991).

Непроизвольные движения могут появиться через 2-3 месяца и характеризуют начало второй стадии. Движения могут быть в виде миоклонических судорог. Чаще всего они являются сложными, с последовательным участием нескольких сегментов в повторяющихся схемах.

Начало каждого движения внезапное, а продолжительность больше, чем при обычных миоклонических судорогах, часто занимая несколько секунд. Патологические движения встречаются периодически, хотя промежутки между двумя приступами не одинаковы и могут варьировать в разные дни у одного и того же пациента.

Движения обычно двусторонние, но могут встречаться строго односторонние судороги. Они отсутствуют во время сна и могут исчезать и появляться без видимой причины.

https://www.youtube.com/watch?v=C-33Jhl-2SM

У некоторых пациентов движения могут быть заменены (или предшествовать) периодическими проявлениями, более типичными для эпилепсии, в частности, атоническими судорогами с кивательными движениями головы или полным ее недержанием, или, реже, типичными миоклониями.

Генерализованные эпилептические припадки, подобные абсансам приступы или частичные припадки не характерны (Andermann, 1967, Kornberg et al., 1991). В третьей стадии преобладающими становятся экстрапирамидные и/или пирамидные дисфункции или и те, и другие.

Могут появляться экстрапирамидные дискинезии и часто паркинсоническая ригидность. Деменция при этом тяжелая, и ребенок оказывается прикованным к постели.

В терминальной стадии прогрессирующая иммунологическая толерантность с усилением гипотонии и децеребральной ригидности сопровождается ухудшающимися трудностями при глотании и дыхании и вегетативными нарушениями.

Средняя длительность заболевания — около 12 месяцев, течение обычно постоянно прогрессирующее. Иногда встречаются подострые формы с летальным исходом менее чем через шесть недель (Nihei et al., 1977). И наоборот, можно наблюдать длительные периоды остановки развития. Периоды спонтанной ремиссии могут длиться до нескольких лет (Risk и Haddad, 1979).

Среди зрительных проявлений, главным образом, выделяют хориоретинит с преобладающим поражением макулярной области, с чем может быть связана бледность диска зрительного нерва.

Эти симптомы могут появляться за месяцы или даже годы до классических проявлений заболевания (Robb и Watters, 1970). Корковая слепота не характерна, но часто происходит атрофия зрительного нерва.

При транзиторном повышении ВЧД может быть обнаружен отек сосочка зрительного нерва. Показания электроретинографии остаются нормальными, а вызванные зрительные потенциалы нарушены.

Подострый склерозирующий панэнцефалит: псевдопериодические ЭЭГ комплексы.
Заметно, что комплексы одинаковы в любом отведении.

Случаи с латерализацией или другими очаговыми особенностями могут создать проблемы при диагностике. Развиваются спастическая гемиплегия и односторонние спазмы.

Могут ввести в заблуждение проявления в некоторых случаях кортикальной слепоты и гемианопии.

Изредка признаки повышенного внутричерепного давления, сопуствующие очаговым изменениям могут ошибочно приниматься за опухолевый процесс (Glowacki и Goscinski, 1973).

Характерные аномалии на ЭЭГ можно обнаружить до любых клинических проявлений (Wulff, 1982).

Пароксизмальные ЭЭГ комплексы типично формируются из высоко-вольтажных медленных волн периодически повторяющихся во время клинических судорог. Они, как правило, идентичной формы в любом отведении.

Они могут встречаться при отсутствии клинических проявлений и на некоторых стадиях представлены у 80% пациентов.

В некоторых случаях вспышки активности волны потенциала действия могут замещать типичные комплексы. Фоновый рисунок может изначально быть нормальным, но постепенно замедляется с уменьшением амплитуды.

Диагноз ПСПЭ подтверждается выявлением высоких титров антител против кори (IgG) в ликворе и плазме крови, с очень высоким соотношением титров антител СМЖ и плазмы крови. В ликворе не обнаруживаются клетки, а общий белок в пределах нормы или несколько повышен.

Вирус обычно не выделяется из СМЖ, в то же время вирусный геном может амплифицироваться из ткани мозга.

Результаты КТ, как правило, нормальные в первые недели после начала заболевания. Может отмечаться диффузное набухание мозга со сдавлением желудочков. Редко можно увидеть очаговые снижения плотности.

Позднее развивается атрофия мозга и белое вещество внешне выглядит гиподенсивным.

На ранних стадиях данные МРТ могут быть в норме или указывать на поражения, обычно асимметрично поражающие корково-подкорковые зоны теменно-затылочных долей.

Со временем симметричные перивентрикулярные изменения белого вещества становятся более заметными, но явной корреляции между клиническими стадиями и результатами МРТ не обнаружено (Ozturk et al., 2002).

Несмотря на многочисленные попытки, удовлетворительного метода для лечения ПСПЭ не разработано. Изопринозин, возможно, способен вызвать ремиссию в некоторых случаях (DuRant et al., 1982).

Имеются сообщения о повышении частоты ремиссий с 5-10% до 45% при комбинировании внутрижелудочкового интерферона и изопринозина (Yalaz et al., 1992, Gascon et al.

, 1993), но после ремиссии в течение нескольких лет могут возникать поздние рецидивы (Anlar et al., 1997).

В небольшом рандомизированном контролируемом исследовании проводилось сравнение использования только отдельно принимаемого перорально изопринозина и комбинации перорального приема изопринозина и внутрижелудочкового интерферона-альфа-2b. При сравнении клинической классификации исходов ни коэффициент выживаемости Каплана-Мейера, ни заболеваемость не показали статистически значимых различий между группами.

Тем не менее, наблюдающийся уровень удовлетворительных исходов (стабилизация или улучшение) около 35% был выше, чем спонтанные ремиссии в 5-10% случаев, указываемых в литературе, что подтверждает эффективность лечения по сравнению с его отсутствием (Gascon, 2003).

Другие комбинации лечения включали использование рибавирина (как внутрижелудочковое, так и внутривенное) с изопринозином (Aydin et al., 2003, Hosoya et al., 2004).

– Также рекомендуем “Прогрессирующий краснушный панэнцефалит у ребенка”

Редактор: Искандер Милевски. 22.12.2018

Оглавление темы “Энцефалиты у детей и новорожденных.

“:

1. Энцефалит, менингоэнцефалит у ребенка – причины, клиника, диагностика, лечение
2. Герпетический энцефалит у ребенка – причины, клиника, диагностика, лечение
3. Арбовирусный энцефалит у ребенка – причины, клиника, диагностика, лечение
4. Энцефалит вируса бешенства у ребенка – причины, клиника, диагностика, лечение
5. Инфекции с осложнением в виде энцефалита у ребенка
6. Хронический энцефалит у ребенка: подострый склерозирующий панэнцефалит
7. Прогрессирующий краснушный панэнцефалит у ребенка
8. ВИЧ-энцефалопатия (ВИЧ-энцефалит) у ребенка
9. HTLV-энцефалит у ребенка: человеческий Т-лимфоцитарный вирус
10. Прионовые болезни у ребенка

Источник: https://meduniver.com/Medical/Neurology/podostrii_skleroziruiuchii_panencefalit.html