Подострый склерозирующий панэнцефалит
Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ) — прогрессирующее нейродегенеративное, обычно смертельное заболевание ЦНС. Оно вызывается вирусом кори и относится к медленным вирусным инфекциям. Заболевание начинается спустя годы (обычно до 8 лет) после перенесенной кори.
Заболеваемость в развитых странах составляет 1 случай на 1 млн населения, в Индии — до 21 на 1 млн, что связано с уровнем доступности медицинской помощи. Имеющиеся эпидемиологические данные говорят о том, что вакцинация против кори обладает прямым защитным эффектом против ПСПЭ. Чаще поражаются мальчики и мужчины, обычно в возрасте до 20 лет.
Патогенез
В данный момент существует две теории относительно этиологического агента ПСПЭ: согласно одной, заболевание вызывает мутантный вирус кори, также названный вирусом подострого склерозирующего панэнцефалита; возможно, однако, что все патогенные вирусы кори способны инфицировать ЦНС, а развитие ПСПЭ в дальнейшем зависит от иммунного ответа хозяина.
Скорее всего, вирус кори попадает в структуры ЦНС во время первого инфицирования корью и персистирует до развития панэнцефалита.
В большей мере поражаются нейроны и олигодендроциты, однако как именно вирус проникает в них — не вполне понятно, ведь эти клетки не экспрессируют известных клеточных рецепторов к вирусу кори.
Как показали экспериментальные модели, после проникновения в нейроны вирус может распространяться на соседние структуры транснейронально.
На ранних стадиях в процесс вовлекаются затылочные области, в дальнейшем изменения распространяются на передние отделы коры, и, в последнюю очередь, на подкорковые, стволовые структуры и спинной мозг. На поздних стадиях можно наблюдать картину распространенной деструкции как белого, так и серого вещества головного мозга и признаки атрофии коры.
Гистологически наблюдаются воспалительные изменения в паренхиме и оболочках мозга, демиелинизация, множественные вирусные включения в нейронах, олигодендроцитах и астроцитах, потеря нейронов и астроглиоз.
Рисунок 1 | МР-томографическая и МР-спектроскопическая картины мальчика в возрасте 3 лет и 6 месяцев с ПСПЭ.
При поступлении отмечались частые миоклонические судороги. Он перенес корь в возрасте 10 месяцев.
(A) T2-взвешенная аксиальная томограмма: симметричные области гиперинтенсивнности в белом веществе, которые распространяются на подкорковую область.
Явления атрофии с выраженными бороздами и расширением желудочков.
(B) МР-спектроскопия: Снижение пика N-ацетиласпартата (NAA), несколько повышен пик холина (Cho).
Клиника
В клиническом течении болезни выделяют 4 стадии:
I стадия характеризуется нарушениями поведения в виде повышенной раздражительности, тревожности, психопатоподобных реакций, падением успеваемости, утомляемостью, расстройствами речи и нарушениями сна. Часто ошибочно диагностируется как психиатрическая патология. Продолжается 2–12 месяцев.
II стадия начинается с появления двигательных расстройств (гиперкинезов), пароксизмальных эпизодов (миоклонических приступов, обычно генерализованных, абсансов, атонических падений). Стадия продолжается 6–12 месяцев.
III стадия протекает с исчезновением миоклонуса, пирамидными и экстрапирамидными расстройствами, прогрессированием деменции, постепенным ослаблением судорожного синдрома. Длится несколько месяцев.
IV стадия (терминальная) — децеребрационная ригидность, декортикация, вегетативное состояние.
В половине случаев возникают офтальмологические изменения в виде некротизирующего ретинита. Также нередки нарушения зрения в виде корковой слепоты.
Диагностические критерии Dyken для диагностики подострого склерозирующего панэнцефалита
- Типичное клиническое течение с прогрессирующими изменениями психического статуса и стереотипными генерализованными миоклоническими приступами
- Характерные изменения ЭЭГ (в виде стереотипных периодических высокоамплитудных дизритмических комплексов, которые связаны с миоклоническими судорогами.
- Повышение отношения содержания глобулинов к уровню альбумина более 20 % в ЦСЖ.
- Возрастание титров антител к вирусу кори в ЦСЖ.
- Типичные гистопатологические находки (а также результаты ПЦР) при исследовании биоптата/аутопсии.
Лучевые признаки
На ранних стадиях процесса может не выявляться никаких изменений. МРТ является методом выбора.
Сигнальные характеристики
- пораженные области демонстрируют повышение МР сигнала на T2ВИ/FLAIR изображениях;
- нередко наблюдается также их контрастное усиление в T1ВИ после внутривенного контрастирования;
- атрофия головного мозга проявляет себя выраженностью борозд, истончением извилин и равномерным компенсаторным расширением желудочков;
- при проведении МР-спектроскопии может обнаруживаться:— отсутствие или снижение пика N-ацетиласпартата;— повышение пика холина и мио-инозитола;— повышение пика лактата;
Рисунок 2
(A) На аксиальном Т2ВИ отмечается ассиметричные области гиперинтенсивности в обеих гемисферах, а также в правом таламусе и бледном шаре.
(B) Корональное FLAIR изображение демонстрирует вовлечение в процесс моста с распространением на средние ножки мозжечка.
Рисунок 3 | (тот же пациент, что и на предыдущем рисунке)
(A) DWI (b = 1000 с/мм²) показывает слегка гиперинтенсивный сигнал от пораженных областей.
(B) ADC карта: повышение интенсивности и повышение значений ADC от пораженных областей (при измерении: 1,17, 1,18, 1,24, 1,49, 1,27, и 1,21 × 10−3 мм²/с).
Излюбленная локализация изменений: перивентрикулярное и субкортикальное белое вещество; базальные ядра, мозолистое тело, таламусы и спинной мозг поражаются реже. С прогрессированием процесса появляются признаки атрофии полушарий, мозжечка и продолговатого мозга, вплоть до тотальной потери белого вещества на терминальной стадии. Серое вещество вовлекается в сравнительно меньшей мере.
Помните, что выраженность лучевых проявлений может не коррелировать с клинической картиной.
Рисунок 4 | (тот же пациент, что и на предыдущем рисунке)
МР-спектроскопия показала снижение пика N-ацетиласпартата (при сравнении с креатином) при нормальном пике холина.
Дифференциальная диагностика
Диагностика этой крайне редкой патологии в начальной стадии представляет большие трудности.
В ретроспективном исследовании, включавшем данные о 307 пациентах, отмечено, что в 78,8 % случаев при первичном обращении выставлялся другой диагноз: эпилепсия, абсансная эпилепсия, синдром Леннокса-Гасто, метахроматозная лейкодистрофия, болезнь Вильсона-Коновалова, васкулит, спиноцеребеллярная атаксия, кататоническая шизофрения, гемипаркинсонизм, болезнь Шильдера и даже симуляция. Лист дифференциальных диагнозов с разными проявлениями ПСПЭ можно увидеть в таблице 1.
Таблица 1 | Лист дифференциальных диагнозов при диагностике ПСПЭ.
Лечение
Специфическое лечение на данный момент не разработано.
Изопринозин был одним из первых препаратов, показавших эффективность в стабилизации болезни. Однако во многих других исследованиях положительное действие препарата оказалось не доказанным.
Разные исследователи применяли также интравентрикулярное введение альфа-интерферона, бета-интерферона и рибавирина, а также комбинации двух и трех препаратов.
Пока, однако, не накоплено достаточно данных об их эффективности.
В качестве симптоматической терапии назначают антиконвульсанты, эффективные в отношении миоклоний (диазепам, производные вальпроевой кислоты). Для снятия спастического гипертонуса применяют миорелаксанты (толперизон, баклофен). Нарушения дыхания на заключительных стадиях заболевания являются показанием к переводу пациентов на ИВЛ.
Источники
- Garg R. K. Subacute sclerosing panencephalitis //Journal of neurology. — 2008. — Т. 255. — №. 12. — С. 1861-1871.
- Sener R. N. Subacute sclerosing panencephalitis findings at MR imaging, diffusion MR imaging, and proton MR spectroscopy //American Journal of Neuroradiology. — 2004. — Т. 25. — №. 5. — С. 892-894.
- Alkan A. et al. Early-and late-state subacute sclerosing panencephalitis: chemical shift imaging and single-voxel MR spectroscopy //American journal of neuroradiology. — 2003. — Т. 24. — №. 3. — С. 501-506.
- Jafri S. K. et al. Spectrum of MRI brain findings in subacute sclerosing panencephalitis //Asia Pacific Journal of Clinical Trials: Nervous System Diseases. — 2017. — Т. 2. — №. 4. — С. 124.
- Корниенко, В. Н.; Пронин, И. Н. Диагностическая нейрорадиология: 2 изд. в 3-х т. М.: ИП Андреева, 2008, 1: 445.
Источник: https://medach.pro/post/1752
Хронический энцефалит у ребенка: подострый склерозирующий панэнцефалит
Большинство случаев хронических энцефалитов у детей развиваются в виде первичных энцефалитов с выявлением этиологических агентов в ЦНС; они формируют гетерогенную группу, которая включает хорошо определенные типы (например, подострый склерозирующий панэнцефалит, краснушный панэнцефалит, энцефалопатия при ВИЧ-инфекции, лимфотропный Т-клеточный вирус, вирусный миелит и прионовые болезни) и плохо понимаемые причины, вероятно, напрямую не связанные с вирусной инфекцией. Механизмы хронического вирусного энцефалита сложны и могут варьировать в зависимости от взаимодействия инфекционного агента с иммунной системой хозяина. Хорошо определенные типы будут описаны ниже.
Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ) — деструктивное длительно текущее дегенеративное осложнение в результате продолжения абберантной репликации вируса кори в тканях ЦНС после первичной инфекции (Connolly et al., 1967).
Возникает приблизительно в двух случаях из 100000 спонтанный инфекций с инкубационным периодом более семи лет; заболевание более характерно для детей, перенесших первичную корь в возрасте до двух лет. По сравнению с вакцинированными детьми уровень встречаемости 1:100000, с инкубационным периодом 3-4 года.
Однако большинство случаев ПСПЭ у вакцинированных были вызваны дикими типами невакцинных штаммов кори (Jin et al., 2002, Miller et al, 2004).
Ранняя диагностика сложна из-за слабо прогрессирующих симптомов в течение первой стадии заболевания (Honarmand et al., 2004). В 2/3 случаев наблюдаются тонкие изменения личности и расстройство интеллекта с преобладанием афазии, апраксии и агнозии.
Зачастую такие дети страдают от психологических проблем и направляются в психиатрические клиники.
У четверти пациентов среди первых проявлений отмечают неврологические признаки и припадки, которые могут быть атоническими, миоклоническими или даже парциальными (Kornberg et al., 1991).
Непроизвольные движения могут появиться через 2-3 месяца и характеризуют начало второй стадии. Движения могут быть в виде миоклонических судорог. Чаще всего они являются сложными, с последовательным участием нескольких сегментов в повторяющихся схемах.
Начало каждого движения внезапное, а продолжительность больше, чем при обычных миоклонических судорогах, часто занимая несколько секунд. Патологические движения встречаются периодически, хотя промежутки между двумя приступами не одинаковы и могут варьировать в разные дни у одного и того же пациента.
Движения обычно двусторонние, но могут встречаться строго односторонние судороги. Они отсутствуют во время сна и могут исчезать и появляться без видимой причины.
https://www.youtube.com/watch?v=C-33Jhl-2SM
У некоторых пациентов движения могут быть заменены (или предшествовать) периодическими проявлениями, более типичными для эпилепсии, в частности, атоническими судорогами с кивательными движениями головы или полным ее недержанием, или, реже, типичными миоклониями.
Генерализованные эпилептические припадки, подобные абсансам приступы или частичные припадки не характерны (Andermann, 1967, Kornberg et al., 1991). В третьей стадии преобладающими становятся экстрапирамидные и/или пирамидные дисфункции или и те, и другие.
Могут появляться экстрапирамидные дискинезии и часто паркинсоническая ригидность. Деменция при этом тяжелая, и ребенок оказывается прикованным к постели.
В терминальной стадии прогрессирующая иммунологическая толерантность с усилением гипотонии и децеребральной ригидности сопровождается ухудшающимися трудностями при глотании и дыхании и вегетативными нарушениями.
Средняя длительность заболевания — около 12 месяцев, течение обычно постоянно прогрессирующее. Иногда встречаются подострые формы с летальным исходом менее чем через шесть недель (Nihei et al., 1977). И наоборот, можно наблюдать длительные периоды остановки развития. Периоды спонтанной ремиссии могут длиться до нескольких лет (Risk и Haddad, 1979).
Среди зрительных проявлений, главным образом, выделяют хориоретинит с преобладающим поражением макулярной области, с чем может быть связана бледность диска зрительного нерва.
Эти симптомы могут появляться за месяцы или даже годы до классических проявлений заболевания (Robb и Watters, 1970). Корковая слепота не характерна, но часто происходит атрофия зрительного нерва.
При транзиторном повышении ВЧД может быть обнаружен отек сосочка зрительного нерва. Показания электроретинографии остаются нормальными, а вызванные зрительные потенциалы нарушены.
Подострый склерозирующий панэнцефалит: псевдопериодические ЭЭГ комплексы.
Заметно, что комплексы одинаковы в любом отведении.
Случаи с латерализацией или другими очаговыми особенностями могут создать проблемы при диагностике. Развиваются спастическая гемиплегия и односторонние спазмы.
Могут ввести в заблуждение проявления в некоторых случаях кортикальной слепоты и гемианопии.
Изредка признаки повышенного внутричерепного давления, сопуствующие очаговым изменениям могут ошибочно приниматься за опухолевый процесс (Glowacki и Goscinski, 1973).
Характерные аномалии на ЭЭГ можно обнаружить до любых клинических проявлений (Wulff, 1982).
Пароксизмальные ЭЭГ комплексы типично формируются из высоко-вольтажных медленных волн периодически повторяющихся во время клинических судорог. Они, как правило, идентичной формы в любом отведении.
Они могут встречаться при отсутствии клинических проявлений и на некоторых стадиях представлены у 80% пациентов.
В некоторых случаях вспышки активности волны потенциала действия могут замещать типичные комплексы. Фоновый рисунок может изначально быть нормальным, но постепенно замедляется с уменьшением амплитуды.
Диагноз ПСПЭ подтверждается выявлением высоких титров антител против кори (IgG) в ликворе и плазме крови, с очень высоким соотношением титров антител СМЖ и плазмы крови. В ликворе не обнаруживаются клетки, а общий белок в пределах нормы или несколько повышен.
Вирус обычно не выделяется из СМЖ, в то же время вирусный геном может амплифицироваться из ткани мозга.
Результаты КТ, как правило, нормальные в первые недели после начала заболевания. Может отмечаться диффузное набухание мозга со сдавлением желудочков. Редко можно увидеть очаговые снижения плотности.
Позднее развивается атрофия мозга и белое вещество внешне выглядит гиподенсивным.
На ранних стадиях данные МРТ могут быть в норме или указывать на поражения, обычно асимметрично поражающие корково-подкорковые зоны теменно-затылочных долей.
Со временем симметричные перивентрикулярные изменения белого вещества становятся более заметными, но явной корреляции между клиническими стадиями и результатами МРТ не обнаружено (Ozturk et al., 2002).
Несмотря на многочисленные попытки, удовлетворительного метода для лечения ПСПЭ не разработано. Изопринозин, возможно, способен вызвать ремиссию в некоторых случаях (DuRant et al., 1982).
Имеются сообщения о повышении частоты ремиссий с 5-10% до 45% при комбинировании внутрижелудочкового интерферона и изопринозина (Yalaz et al., 1992, Gascon et al.
, 1993), но после ремиссии в течение нескольких лет могут возникать поздние рецидивы (Anlar et al., 1997).
В небольшом рандомизированном контролируемом исследовании проводилось сравнение использования только отдельно принимаемого перорально изопринозина и комбинации перорального приема изопринозина и внутрижелудочкового интерферона-альфа-2b. При сравнении клинической классификации исходов ни коэффициент выживаемости Каплана-Мейера, ни заболеваемость не показали статистически значимых различий между группами.
Тем не менее, наблюдающийся уровень удовлетворительных исходов (стабилизация или улучшение) около 35% был выше, чем спонтанные ремиссии в 5-10% случаев, указываемых в литературе, что подтверждает эффективность лечения по сравнению с его отсутствием (Gascon, 2003).
Другие комбинации лечения включали использование рибавирина (как внутрижелудочковое, так и внутривенное) с изопринозином (Aydin et al., 2003, Hosoya et al., 2004).
– Также рекомендуем “Прогрессирующий краснушный панэнцефалит у ребенка”
Редактор: Искандер Милевски. 22.12.2018
Оглавление темы “Энцефалиты у детей и новорожденных.
“:
- Энцефалит, менингоэнцефалит у ребенка – причины, клиника, диагностика, лечение
- Герпетический энцефалит у ребенка – причины, клиника, диагностика, лечение
- Арбовирусный энцефалит у ребенка – причины, клиника, диагностика, лечение
- Энцефалит вируса бешенства у ребенка – причины, клиника, диагностика, лечение
- Инфекции с осложнением в виде энцефалита у ребенка
- Хронический энцефалит у ребенка: подострый склерозирующий панэнцефалит
- Прогрессирующий краснушный панэнцефалит у ребенка
- ВИЧ-энцефалопатия (ВИЧ-энцефалит) у ребенка
- HTLV-энцефалит у ребенка: человеческий Т-лимфоцитарный вирус
- Прионовые болезни у ребенка
Источник: https://meduniver.com/Medical/Neurology/podostrii_skleroziruiuchii_panencefalit.html