Переломы дистального эпифиза плеча

Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости: классификация, диагностика, лечение

Переломы дистального эпифиза плеча

Эпидемиология

Составляют 2-3% всех переломов. Наиболее часто встречается чрезнадмыщелковый внутрисуставной перелом.

Механогенез повреждения

Большинство низкоэнергетических переломов дистального отдела плечевой кости возникает в результате падения на локоть с высоты роста или при падении на разогнутую руку. При этом возможно сочетанное повреждение проксимального отдела предплечья – перелом локтевого отростка, вывих лучевой кости, вывих локтевой кости и пр. Причиной высокоэнергетических повреждений, чаще всего, является ДТП.

Классификация

В зависимости от расположения линии излома, переломы дистального отдела плечевой кости принято подразделять на внесуставные и внутрисуставные переломы.

Внесуставные переломы:
– сгибательные и разгибательные.

Разгибательные переломы встречаются редко, возникают при падении на переразогнутую в локтевом суставе руку. Плоскость перелома имеет направление спереди назад и снизу вверх. Между отломками образуется угол, открытый кзади и кнутри.

При падении на согнутую в локтевом суставе руку возникает сгибательный перелом. Плоскость перелома имеет направление, противоположное разгибательному перелому, т.е. сверху вниз и сзади наперед. Между отломками образуется угол, открытый кпереди и кнутри.

Разгибательные переломы чаще осложняются повреждениями сосудисто-нервного пучка и массивным повреждением мягких тканей.

Внутрисуставные переломы:
чрезнадмыщелковые (Т- и Y-образные) – наиболее часто встречающиеся переломы. Механизм травмы – падение на локоть;
переломы головчатого возвышения (головочки) и латерального надмыщелка.

Возникают при падении на кисть с разогнутым локтевым суставом, в сочетании с аддукцией предплечья. Переломы эти бывают без смещения или с незначительным смещением. Может быть результатом прямого удара в область надмыщелка;
переломы блока плечевой кости и медиального надмыщелка.

Возникают при падении на кисть с разогнутым локтевым суставом, в сочетании с абдукцией предплечья. При этом нередко ломается и локтевой отросток. Может быть результатом прямого удара в область надмыщелка;
комбинированные переломы. Плоскость излома сочетает несколько анатомических областей.

Механизм травмы: высокоэнергетическое повреждение, прямой удар высокой силы воздействия.

Клиническая картина

При визуальном осмотре перелома вызванного прямой травмой, чаще всего, на коже остается след от приложенной травмирующей силы. Возможно нарушение оси плеча. При пальпации: · разгибательного перелома: сзади четко контурируется локтевой отросток, над которым определяется западение.

В локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка; · сгибательного перелома: сзади над локтевым отростком пальпируется дистальный конец центрального отломка.

Имеется резкая болезненность места перелома и крепитация костных отломков, часто нарушен опознавательный признак Маркса – линия оси плеча не перпендикулярна линии, проведенной через надмыщелки;

· внутрисуставных переломов: локтевой сустав увеличен в объеме за счет отека, гематомы и гемартроза.

Сильная боль при пальпации области мыщелков и особенно резкая болезненность при ротации предплечья. Иногда при этом определяется и крепитация костных отломков, возможна асимметрия треугольника Гютера (Hueter).

Диагностика

Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения необходима комплексная оценка повреждения и пациента (см. главу «Оценка пациента с моно- или множественной травмой»).

Рентгенологическое обследование
Для правильной оценки типа перелома необходимо выполнить рентген-снимки в 2-х проекциях: переднезадней и боковой.

При выполнении предоперационного планирования сложного внутрисуставного перелома информацию о расположении отломков целесообразно дополнить, выполнив КТ-исследование.

Note:Все переломы с минимальным смещением на переднезадней

Ro-грамме необходимо внимательно рассмотреть на боковой рентгенограмме – возможно изолированное смещение в сагиттальной плоскости.

Анализ повреждения сосудисто-нервных структур
Необходимо убедиться в целостности сосудисто-нервных стволов: плечевой артерии, срединного или лучевого нерва, в связи с возможностью их повреждения острыми отломками перелома.

Выраженный отек в области локтевого сустава также может привести к сдавлению сосудов и нервов в этой области. В связи с этим, при выявлении сосудисто-нервных повреждений необходимо произвести дифференциальную диагностику причин, вызвавших это повреждение.

Лечебная тактика определяется причиной и выраженностью повреждения: – анатомический или физиологический перерыв для нервных стволов;

– анатомический перерыв магистрального сосуда.

Лечение

Основные принципы: – открытая анатомичная репозиция и стабильная внутренняя фиксация для внутрисуставных переломов; – восстановление осевых взаимоотношений для внутрисуставных переломов;

– ранняя функция в локтевом суставе для всех переломов дистального отдела плечевой кости.

Консервативное лечение
Показано только для внесуставных переломов.

Источник: https://cyberpedia.su/4x5378.html

Переломы дистального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение

Переломы дистального эпифиза плеча

Переломы дистального отдела плечевой кости чаще всего встречаются у детей в возрасте от 3 до 11 лет или у взрослых старше 50 лет. У детей 60% всех переломов области локтевого сустава являются надмыщелковыми, в других возрастных группах эти переломы часто бывают оскольчатыми.

Классификация переломов дистального отдела плечевой кости

В данном описании переломы дистального отдела плечевой кости классифицируют по анатомическому принципу. По сравнению со многими ортопедическими тестами деление переломов на следующие пять категорий представляет собой упрощенный подход.

Авторы искали классификацию, содержащую целостный подход, в которой переломы, сходные как по анатомическим признакам, так и по способам лечения, были бы сгруппированы по единому принципу.

Ниже перечислены пять классов переломов дистального отдела плечевой кости.

Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости: Класс А: надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы Класс Б: межмыщелковые переломы, включая Т-образные и Y-виды Класс В: переломы мыщелков Класс Г: переломы суставных поверхностей головчатого возвышения и блока

Класс Д: переломы падмыщелков, большинство из которых отрывные

Наружная и внутренняя стороны дистального отдела плечевой кости могут быть теоретически рассмотрены как две нисходящие колонны, образующие своим нижним отделом сочленение с лучевой и локтевой костями. Кость между двумя мыщелками очень тонкая

Дистальный отдел плечевой кости состоит из двух костных колонн, терминальные отделы которых образуют мыщелки. Венечная ямка является местом, где очень тонкая, иногда прозрачная кость соединяет два мыщелка дистального отдела плечевой кости.

Суставную поверхность внутреннего мыщелка называют блоком, наружную — головчатым возвышением. Внесуставные участки мыщелков называют надмыщелками, они служат местами прикрепления мышц предплечья.

Мышцы, относящиеся к сгибателям предплечья, крепятся к медиальному надмыщелку, а относящиеся к разгибателям — к латеральному. Проксимальнее каждого надмыщелка находятся надмыщелковые гребни, также служащие точками прикрепления мышц предплечья.

Участок кости, включающий надмыщелковые гребни и все, что дистальнее, анатомически определяют как дистальный отдел плечевой кости.

Мышцы, окружающие дистальный отдел плечевой кости, изображены на рисунке. При переломе постоянная тяга этих мышц приводит к смещению фрагментов и иногда сводит к нулю результаты репозиции. Более подробное описание мышечного действия будет включено в обсуждение отдельных видов переломов.

Нервно-сосудистые пучки дистального отдела плечевой кости изображены на рисунке. Диагностика повреждений этих пучков чрезвычайно важна при лечении переломов дистального отдела плечевой кости. Далее они будут рассмотрены в разделе о лечении отдельных видов переломов.

Мышцы, окружающие дистальный отдел плечевой кости. При переломах эти мышцы вызывают смещение фрагментов. ПЛ —плечелучевая; ДЛРЗ — длинный лучевой разгибатель запястья; СОР — сухожилие общего разгибателя; КП — круглый пронатор; СОС — сухожилие общего сгибателя; ДМ —двуглавая мышца; ТМ —трехглавая мышца

К переломам дистального отдела плечевой кости приводят два механизма травмы. Прямой удар по согнутому локтю может закончиться переломом дистального отдела плечевой кости.

Положение фрагментов зависит от мощности и направления действующей силы, так же как и от исходящей позиции локтя и предплечья (например, сгибания и супинации), и от мышечного тонуса.
Непрямой механизм заключается в падении на вытянутую руку.

Положение фрагментов, как и в предыдущем случае, определяют мощность и направление действующей силы, положение локтя и мышечный тонус.

Более 90% переломов дистального отдела плечевой кости — следствие непрямого механизма воздействия. Типичный перелом является разгибательным, при нем дистальный фрагмент смещен кзади. Сгибательные переломы, когда дистальный фрагмент смещен кпереди, составляют только 10% переломов плечевой кости. К сгибательным переломам могут привести как прямой, так и непрямой механизмы.

Трехглавая и двуглавая мышцы плеча тянут лучевую и лок гевую кости в проксимальную сторону, этим самым вызывая захождение фрагментов дисгального отдела плеча друг за друга

Исходное рентгенографическое исследование должно включать снимки в переднезадней и боковой проекциях. На снимке в передне-задней проекции предплечье должно быть супинировано, а локтевой сустав как можно больше разогнут.

Боковые снимки делают при локтевом суставе, согнутом под углом 90°.

Дополнительные косые проекции с разогнутым локтевым суставом могут быть полезны при диагностике скрытых переломов головки лучевой кости, венечный ямки и даже небольших переломов мыщелков.

Признаки задней жировой подушки, определяемые на рентгенограммах локтевого сустава, часто могут помочь при выявлении скрытых переломов. В норме капсула локтевого сустава покрыта тонким слоем жировой клетчатки. Когда при травме капсула растягивается из-за кровоизлияния, на снимках можно увидеть растяжение и смещение тени жирового слоя.

Признак передней жировой подушки. Передняя жировая подушка расположена над венечной ямкой и иногда определяется в виде тонкого прозрачного слоя чуть кпереди от венечной ямки на рентгенограммах в норме. При переломе излившаяся кровь растягивает суставную капсулу, и передняя жировая подушка смещается кпереди от венечной ямки.

Сосудисто-нервные образования дистального отдела плеча

Признак задней жировой подушки. Задняя жировая подушка расположена над ямкой локтевого отростка. Поскольку ямка локтевого отростка намного глубже венечной, задняя жировая подушка на рентгенограммах в норме никогда не определяется.

Она будет заметна только при растяжении суставной капсулы, например при внутрисуставном переломе с внутрикапсульной гематомой.

У ребенка идентификация перелома затруднена из-за наличия хрящевого роста и различных центров окостенения, поэтому наличие задней жировой подушки рассматривают как диагностический признак внутрисуставного перелома.

Аксиома: признак задней жировой подушки у ребенка или подростка указывает на перелом или вывих в локтевом суставе.

Лечение следует начинать после абсолютно точного исключения внутрисуставного перелома или вывиха.
У детей и подростков дистальный отдел плечевой кости имеет четыре центра окостенения.

При подозрении на перелом у ребенка или подростка следует сделать сравнительные рентгенограммы в сходных укладках.

При согнутом локтевом суставе прямой удар по локтевому отростку может привести к перелому дистального отдела плечевой кости.

Лечение перелома дистального отдела плечевой кости

При переломах дистального отдела плечевой кости дистальный фрагмент может отойти от проксимального с образованием различных деформаций. По отдельности или в сочетании могут наблюдаться следующие виды деформаций: 1) переднее или заднее смещение; 2) медиальное или латеральное смещение; 3) медиальная или латеральная ротация; 4) медиальная или латеральная угловая деформация.

Кроме того, следует помнить, что мыщелки плечевой кости действуют в одной горизонтальной плоскости, являясь как бы центром движения в суставе. Это следует принимать во внимание при репозиции перелома, поскольку неточное сопоставление приведет к ограничению разгибания и сгибания.

Непрямой механизм, вызывающий надмыщелковый перелом, заключается в падении на вытянутую руку. Две силы передаются на локтевой сустав: первая — продольная, вызывающая либо переднее, либо заднее смещение дистального фрагмента в зависимости от степени сгибания локтя, вторая — горизонтальная, ответственная за возникновение горизонтальной линии перелома. Вертикальная сила приведет к межмыщелковому перелому или перелому мыщелков

Аксиома: у ребенка или подростка следует корригировать ротационные и угловые деформации. Ремоделирование в процессе роста может исправить некоторое поперечное смещение, но не исправит углового или значительного ротационного смещения.

Перед рентгенологическим исследованием врач неотложной помощи должен провести тщательное физикальное обследование, уделяя особое внимание и документируя состояние пульса на плечевой, лучевой и локтевой артериях и функции срединного, лучевого и локтевого нервов. Сравнение со здоровой конечностью должно стать рутинной частью каждого обследования. Часто эти переломы связаны со значительным кровоизлиянием и отеком, что в некоторых случаях может ухудшить артериальный приток и венозный отток.

Центр вращения в суставе в норме расположен в той же плоскости, что и головка мыщелка и блок. При некоторых переломах мыщелков происходит смещение или ротационная деформация. Если ее не исправить, разовьется ограничение сгибания и разгибания. Эта деформация должна быть корригирована

Лечение переломов дистального отдела плечевой кости имеет три основных варианта: 1. Закрытая репозиция с наложением гипсовой повязки или лонгеты. 2. Скелетное вытяжение за локтевой отросток или накожное вытяжение (по методу Dunlop) с последующим наложением гипса.

3. Открытая репозиция с внутренней фиксацией.

Каждый способ лечения имеет свои показания и противопоказания (хотя во многих случаях выбор его полемичен) и будет рассмотрен в разделе о лечении отдельного вида перелома.

– Также рекомендуем “Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение”

Оглавление темы “Переломы костей предплечья, плеча”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/travmi/perelomi_distalnogo_otdela_plechevoi_kosti.html

Переломы дистального эпифиза плеча

Переломы дистального эпифиза плеча

Нижняя часть плечевой кости будет принимать непосредственное участие в формировании самого локтевого сустава, который является самым сложным суставов в организме человека.

Именно нижняя часть плечевой кости отличается довольно сложным строением, так как непосредственно на ней расположен блок, который образует с локтевой костью сустав, а также область соединения с головкой лучевой кости (еще может называться головчатое возвышение). Здесь находятся надмыщелки – внутренний и наружный (область прикрепления самих боковых связок сустава).

Непосредственно на уровне надмыщелков происходит прикрепление у плечевой кости капсулы локтевого сустава.

Именно поэтому все переломы, которые происходят немного выше данной области, будут относиться к числу внесуставных, при этом они представляют определенные надмыщелковые переломы плеча, то, что будет располагаться немного ниже этой области, находятся внутри суставной капсулы. Все те повреждения, которые происходят в этой части, являются чрезмыщелковыми переломами плеча.

Не только надмыщелковые, но и чрезмыщелковые переломы плеча отличаются довольно типичным механизмом получения такого вида травмы. Наиболее часто данный вид перелома происходит в результате падения человека на какую-то область самого локтевого сустава, если будет согнуто предплечье, и конечно, при падении на выпрямленную конечность.

Также, как и любые другие виды переломов костей конечности, в результате образования переломов плеча возможно параллельноетравмирование как нервных, так и сосудистых элементов.

Образование надмыщелковых, а также чрезмыщелковых переломов плеча будет сопровождаться образованием общих признаков травмы.

К числу таких симптомов относится появление характерной припухлости, которая проявляется в области травмированного сустава, а также резкое ограничение, а иногда и полное отсутствие движений, есть вероятность открытия кровоизлияния, проявляются характерные болевые ощущения.

Относительно чрезмыщелковых переломов, образование надмыщелковых сопровождается появлением характерной и довольно ярко выраженной клинической картиной, которая напрямую зависит от вида и формы полученного перелома.

С учетом того, в каком именно положении находилась конечность непосредственно в момент получения травмы надмыщелкового перелома плеча, возможно образование разгибательного либо сгибательного перелома.

Если образовался разгибательный перелом, тогда отломок плечевой кости, при этом вместе с концами лучевой и локтевой кости, которые к ней прикреплены, будут отходить кзади, а тело ее смещается кпереди.

Такой признак довольно легко будет определить не только на ощупь, но и визуально.

В этом случае непосредственно на передней поверхности самого локтевого сустава, именно в той области, где и происходит расположение как локтевой, так и блока плечевой кости, будет находиться провал, немного выше расположена ступенька.

Возможно наблюдение совершенно противоположной ситуации в том случае, если есть место образования сгибательногонадмыщелкового перелома травмированного плеча. Но в то же время, вместе с образовавшимся отломком самой плечевой кости и концам костей предплечья будет происходить смещение кпереди.

Отличаются довольно большим разнообразием образовавшиеся чрезмыщелковые переломы плеча, при этом они довольно тяжело поддаются диагностике. В этом случае может происходить образование одной линии перелома, а иногда и одновременно нескольких, также довольно сильно может варьироваться и их ход.

Возможно образование как простых чрезмыщелковых переломов плеча.

К примеру, в случае получения такой травмы, может происходить появление изолированного отрыва непосредственно головчатого возвышения, а иногда мыщелка.

Также существует вероятность образования довольно тяжелых повреждений, при которых образуется сразу несколько линий, при этом они могут проходить в форме буквы М, Т, а иногда и V.

В том случае, если была получена травма, и появились признаки образования перелома дистального эпифиза плеча, необходимо пострадавшего как можно быстрее доставить в больницу, где ему окажут квалифицированную медицинскую помощь.

Строго запрещено пытаться проводить самостоятельное лечение, так как в результате неквалифицированных и неправильных действий, есть риск только значительно усугубить и без того тяжелое состояние больного, в результате чего будет значительно тяжело диагностировать данную травму, следовательно, затягивается и лечение.

В том случае, если произошло образование надмыщелковогоперелома плеча, довольно простым является диагностирование данного вида травмы. Также появившаяся деформация в области получения травмы будет ярко выраженной. Даже на ощупь (при пальпации) будет довольно легко диагностировать наличие смещения образовавшихся при переломе отломков.

Но в то же время, есть ряд случаев, когда надмыщелковые переломы плеча способны у врача вызвать сомнения. Именно поэтому есть необходимость в проведении дифференцированного диагноза с вывихами в области локтевого сустава. Поставить более точный диагноз и прояснить сложную ситуацию становится возможным благодаря проведению дополнительного рентгенологического обследования пострадавшего.

Самую большую трудность для установления точного диагноза составляет и образование чрезмыщелковых переломов плеча. Наиболее часто данный вид травмы не будет сопровождаться образованием деформации, обнаружить которую можно даже невооруженным глазом.

Становится возможным только установить наличие увеличения нормального размера травмированного сустава. Такая травма будет сопровождаться образованием характерного отека, а также кровоизлияния в сам сустав. Становится невозможным любое движение, во время проведения пальпации (прощупывания) будет проявляться сильная болезненность.

Именно благодаря вышеперечисленным признаком становится возможным отличить образование вывиха костей предплечья от чрезмыщелковых переломов плеча.

Значительное осложнение сложившейся ситуации возможно еще и тем, что такие два вида травмирования могут образовываться параллельно.

В этом случае, для установления более точного диагноза либо подтверждения первоначального, в обязательном порядке, каждому пострадавшему делается дополнительного рентгенологическое исследование в области травмированного локтевого сустава.

Чаще всего бывает достаточно опытному специалисту просто посмотреть на полученный снимок и становится ясна тяжесть полученной травмы.

В основе профилактики образования такой травмы, как переломы дистального эпифиза плеча, лежит не только ведение здорового образа жизни, но также необходимо стараться избегать различных травм, которые могут привести к такой травме.

Пользу приносить и укрепление костей, а для этого надо добавить в свой ежедневный рацион продукты, в состав которых входит большое количество кальция. Не стоит забывать о том, что надо вовремя лечить все болезни, которые способны спровоцировать появление повышенной хрупкости костей.

Практически любой вид травмирования нижней области плечевой кости (не зависимо от вида перелома), если не произошло параллельного смещения образовавшихся костных отломков, тогда нет необходимости в проведении каких-либо дополнительных лечебных мероприятий. В этом случае достаточно будет просто наложить специальную фиксирующую гипсовую повязку.

Практически во всех случаях накладываться такая повязка будет начиная с области головок пястных костей, при этом фиксируется локтевой, а также лучезапястный суставы, и захватывается примерно середину плеча. Чаще всего срок иммобилизации будет составлять приблизительно один месяц.

Если же при образовании надмыщелковых переломов, которые будут сопровождаться и появлением отломков, для их устранения необходимо проводить закрытую репозицию. Практически во всех случаях такая процедура будет проводиться под действием общей анестезии. При этом сама травмированная конечность должна будет находиться согнутой в области локтевого сустава.

Проводится тяга непосредственно за предплечье, в то же время одновременно осуществляется и надавливание на образовавшийся отломок плечевой кости, который соединяется непосредственно с костями самого предплечья и принимает свое естественное положение. В некоторых случаях может понадобиться проведение дополнительной фиксации при помощи двух специальных спиц, которые проводятся непосредственно под кожей и будут скрещиваться под углом около 45 градусов.

Лечение надмыщелковых переломов проводится путем проведения открытой репозиции, что наиболее часто применяется в том случае, если происходит ущемление окружающих тканей между отломками либо есть наличие каких-то мелких костных осколков.

Если при образовании чрезмыщелковых переломов плеча происходит и смещение отломков, тогда на ранних стадиях назначается проведение скелетного вытяжения за сам локтевой отросток травмированной локтевой кости. Однако, данная методика может применяться только в том случае, если произошло не слишком большое смещение и при этом не будет сопровождаться ущемлением между образовавшимися отломками окружающих тканей.

Наиболее опасными переломы плеча являются только в том случае, если при их образовании происходит травмирование нервов либо сосудов.

Источник: https://nebolet.com/bolezni/perelomy-distalnogo-jepifiza-plecha.html

WikiMed.Ru
Добавить комментарий