Отогенные осложнения

Отогенные внутричерепные осложнения

Отогенные осложнения

Санкт-Петербургскийгосударственный университет

ОТОГЕННЫЕИ

РИНОГЕННЫЕ

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ

ОСЛОЖНЕНИЯ

Методическоепособие составили

к.м.н., доцент Н.Т.Тунян и

к.м.н., доцент Н.Е.Конеченкова

Под редакциейд.м.н., профессора Я.А. Накатиса

Методическоепособие для студентов,

интернов иклинических ординаторов

Санкт-Петербург

2005

Внутричерепныеосложнения при гнойных заболеванияхуха, носа и околоносовых пазух являютсяодной из актуальных проблем современнойклинической медицины вследствии тяжести их течения, трудности диагностикии лечения, большой летальности, достигающей 30% среди всех больных с ЛОРпатологией.

Благоприятныйисход риногенных и отогенных внутричерепныхосложнений определяется своевременным хирургическим вмешательством напораженном ЛОР органе, срочной элиминацией интракраниального очага, применениемкомплекса чувстчительных к данной флореантибиотиков, а также других лечебныхсредств и, конечно же, правильным ведением больного в послеоперационномпериоде.

Анатомические соотношения между различными отделамиуха и черепномозговыми пространствами является предопределяющим фактором в возникновении отогенных внутричерепныхосложнений. Отогенные внутричерепныеосложнения возникают в результатераспространения патологическогопроцесса из височной кости в полостьчерепа. Летальность при отогенных внутричерепных осложнениях достигает24%.

Пути распространения инфекции из полостей среднего уха(чаще) и внутреннего (реже) уха в полостьчерепа следующие:

1. Контактный путь.Наиболее часто гнойная инфекция проникаетв полость черепа вследствие разрушениякости кариозным процессом. Такой путьхарактерен для хронического гнойногосреднего отита.

2. По преформированным путям, т. е. местам, по которым проходятсосуды, соединяющие между собой венознуюи лимфатическую системы уха и полостьчерепа. Наибольшее значение враспространении инфекции имеют сооб­щениячерез верхнюю стенку барабанной полостии пещеры.

3. Из лабиринта(лабиринтогенный путь) вдольпреддверно-­улиткового нерва повнутреннему слуховому проходу, черезперилимфатический и эндолимфатическийпротоки в заднюю черепную ямку.

4. Гематогенный(метастатический) путь. Ряд специалистоввысказывают мнение, что этот путьутрачивает свое значение вследствиеэффективности антибактериальнойтерапии. Однако гематогенный путь играетосновную роль в возникновениивну­тричерепных осложнений у больныхострым гнойным средним отитом. Инфекцияпри этом распространяется в глубинныеотделы мозга.

5. Лимфогенныйпуть. .

6. Через дегисценции– незаращенные щели в стенках барабан­нойполости. Это самый редкий путьраспространения инфекции; еслинаблюдается, то чаще у детей младшеговозраста.

Менингит

Отогенный разлитойгнойный менингит или«лептоменингит»,т. е. воспаление мягкой и паутин­ноймозговых оболочек.

В клиническойкартине менингита различают общиесимптомы:высокая температура, учащение дыханияи пульса, тяжелое течение, изменения впериферической крови – нейтрофильныйлейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Общемозговыесимптомы: головнаяболь, головокружение, сознание спутанноеили без сознания, бред, возбуждение илизаторможенность, тошнота, рвота, судороги,патологические рефлексы, застойныйсосок зрительного нерва.

Менингеальныесимптомы:регидностьзатылочных мышц, положительный симптомКернига, Брудзинского. Менингеальныесимптомы обусловлены раздражениемзадних корешков спинного мозга вследствие повышенного внутричерепногодавления.

Симптом Кернига– сопротивление, болезненность при разгибании голени в коленном суставе в положении лежа на спине.

Симптом Брудзинского(верхний) – сгибание ног в та­зобедренноми коленном суставах в ответ на нагибаниеголовы кпереди.

Симптом Брудзинского(средний) – такое же движение ног при давлении на лонное сочленение.

Симптом Брудзинского(нижний) – такое же движение в дру­гойноге при выполнении пробы Кернига.

Нередко прилептоменингите определяются патологическиерефлексыБабинского, Оппенгейма, Гордона. Ониобусловлены поражением пирамиднойсистемы, связывающей двигательныецентры коры большого мозга с двигательными клетками передних рогов спинного мозга.Появление патологических рефлексовсвидетельствует о развитии менингоэнцефалита.

Рефлекс Бабинского– тоническое разгибание большого пальцав ответ на штриховое раздражение наружной части подошвенной поверхности стопы.

Рефлекс Оппенгейма– разгибание большого пальца в ответна проведение с нажимом по переднейповерхности голени.

Рефлекс Гордона– разгибание большого пальца или всехпальцев ноги при сдавлении икроножноймышцы.

Большое значение в диагностике имеет исследованиецереброспинальной жидкости (таб.1). Микробиологическое исследование (посев)цереброспинальной жидкости позволяетобнаружить возбудителя, облегчает выборсоответствующего антибиотика.

Таб.1. Показателицереброспинальной жидкости в норме ипри менингите.

ПоказателиНормаМенингит
Давление60 кап. в 1 мин.120-180 мм вод.ст.80-130 кап. в мин.300-600 мм вод.ст.
Цветбесцветныйлегкая ополесцирующаямутнаязеленовато-желтаягнойная
Осадкинетхлопья
Цитоз2-4 лейкоц. в 1 мл,эритроцитов нетот 250 до неск. 10000(80% нейтрофилы)
Белок20-30 мг%резко увеличивается(до 6-9 г%)
Глюкозана 20% ниже уровнясахара кровирезко падает
Хлориды120-130 ммоль/лрезко падает

Источник: https://studfile.net/preview/6137815/

Отогенные внутричерепные осложнения: симптомы, лечение

Отогенные осложнения

Отогенные внутричерепные осложнения являются тяжелыми жизнеопасными заболеваниями. Они возникают в результате проникновения инфекции из уха в полость черепа. Это случается при острых и хронических средних отитах. Все чаще стал встречаться менингит или менингоэнцефалит при остром гнойном среднем отите.

Чаще всего отит осложняется менингитом. Реже бывают абсцессы мозга и мозжечка. Еще реже встречается тромбоз сигмовидного синуса и отогенный сепсис. Иногда могут возникать несколько осложнений одновременно. Например, синус-тромбоз и абсцесс мозжечка. Или менингит и абсцесс больших полушарий головного мозга.

Этиология

Причиной отогенных внутричерепных осложнений являются те же сами микробы, которые вызвали отит. При остром отите преобладают стафилококки, стрептококки, пневмококки. При хроническом выделяют протей, синегнойную палочку и др.

В зависимости от этапов распространения инфекции из уха в полость черепа последовательно могут образовываться гнойники, расположенные кнаружи от твердой мозговой оболочки (экстрадуральный абсцесс), между оболочками головного мозга (субдуральный абсцесс).

Воспалительный процесс может переходить на венозную пазуху. В результате возникает синус-тромбоз. Если инфекция проникает глубже, то развивается разлитой гнойный менингит. В гнойный процесс может вовлекаться даже вещество головного мозга.

Это приводит к образованию абсцессов больших полушарий мозга и мозжечка.

Рассмотрим основные виды отогенных внутричерепных осложнений.

Отогенный разлитой гнойный менингит

Отогенный разлитой гнойный менингит – это воспаление оболочек головного мозга. Поражаются паутинная и сосудистая мозговые оболочки.

Инфекция проникает из среднего и внутреннего уха. Менингит может возникать вследствие других отогенных осложнений. Например, синус-тромбоза.

Клиника. Наиболее частым и ранним симптомом отогенного менингита является головная боль. Головная боль очень интенсивна. Причиной ее является повышенное внутричерепное давление.

Боль в голове усиливается при любом внешнем раздражении. Например, при прикосновении к коже больного, при громких звуках, ярком свете.

Поэтому такому больному нужно создать соответствующие условия, которые исключают эти раздражители.

Следующими симптомами являются тошнота и рвота. Возникают они часто на высоте головной боли и не связаны с приемом пищи. Рвота нередко приносит кратковременное облегчение головной боли.

Общее состояние больного очень тяжелое. В более поздних стадиях может наблюдаться помрачение сознания, переходящее в бред. Больные нередко занимают позу “лягавой собаки”. Они лежат на боку или на спине с согнутыми ногами и запрокинутой головой. Больной рефлекторно занимает данную позу, потому что это уменьшает головную боль.

Температура тела постоянная, достигает 38,5-39 С и выше. Пульс ускоренный, соответствует повышению температуры тела. Характерными для менингита являются менингеальные (оболочечные) симптомы, или менингеальные знаки:

  1. Ригидность затылочных мышц. Врач подкладывает свои руки под голову больного и наклоняет ее вперед. При менингите шея больного сгибается плохо. Подбородок не достигает грудины.
  2. Симптом Кернига. Больному, лежащему на спине, сгибают ноги в тазобедренном и коленном суставах. Затем пытаются разогнуть ногу в колене. При менингите нога разгибается не полностью.
  3. Симптомы Брудзинского верхней и нижней. Во время исследования ригидности затылочных мышц ноги больного сгибаются и подтягиваются к животу. Это верхний симптом Брудзинского. Нижний симптом: при разгибании ноги больного (симптом Кернига) содружественно сгибается в коленном и тазобедренном суставе и другая нога.

При тяжелом течении заболевания наблюдается выпячивание
глазных яблок, разные размеры правого и левого зрачков.

Диагностика. В анализе крови у больных менингитом будут признаки воспаления. При осмотре глазного дна окулист выявляет застой. Большую ценность для диагностики менингита имеет исследование спинно-мозговой жидкости, полученной при люмбальной пункции. Ликвор при менингите будет иметь характерные изменения.

Отогенный сепсис

При гнойном воспалении среднего уха, как в остром, так и хроническом, инфекция генерализуется, микробы проникают в кровь. Возникает сепсис. Чаще это бывает в результате синус-тромбоза.

Клиника отогенного сепсиса и тромбоза сигмовидного синуса. Симптомы, которые наблюдаются при этом заболевании, делятся на 2 группы:

  1. Общие симптомы, присущие сепсису любой природы;
  2. Очаговые симптомы, обусловленные поражением сигмовидного синуса.

Общие симптомы. Одним из наиболее показательных симптомов сепсиса является гектическая температура. Происходит быстрое увеличение температуры тела до 39-41 О С, сопровождающийся ознобом. После этого через несколько часов температура быстро (критически) снижается.  Снижение температуры сопровождается проливным потом.

Таких подскоков температуры в течение суток может быть несколько. Потому температуру у больного нужно измерять каждые 2 часа. У детей младшего возраста температура тела будет постоянна. Пульс увеличивается согласно поднятию температуры тела. Кожа больного бледная с землистым оттенком. Может быть желтушность кожи и склер.

В анамнезе крови отмечаются изменения, характерные для воспалительного процесса. Большое значение имеет бакпосев крови. При сепсисе в крови обнаруживают микробы. Кровь на посев следует брать во время озноба, когда температура тела повышается. Во время отогенного сепсиса микробы разносятся по ходу кровяного русла и оседают в других органах.

Возникают гнойники в легких, суставах, подкожной клетчатке, мышцах. Наиболее часто больные умирают от легочных осложнений.

Очаговые симптомы. Отмечается отек и болезненность мягких тканей по заднему краю сосковидного отростка. Болезненность при пальпации шеи с больной стороны. Часто голова больного может быть наклонена в пораженный бок. Отогенные абсцессы больших полушарий мозга и мозжечка – это воспаление, которые образуются в мозге и мозжечке в результате гнойных средних отитов.

Клиника. Выделяют 4 стадии клинического проявления абсцесса:

  1. Начальная стадия. Продолжается 2-3 недели. Характерны воспалительные явления. Возникают легкие менингеальные симптомы. Это головная боль, вялость, повышение температуры тела, тошнота и рвота.
  2. Скрытая стадия. Продолжается 2-3 недели. В этой стадии все симптомы или вообще исчезают, проявляются ли в очень ослабленном виде.
  3. Явная стадия. Длится несколько недель. Характеризуется большым разнообразием симптомов. Больной ощущает слабость, отсутствие аппетита, истощение. Повышается температура тела. Появляются воспалительные изменения в анализе крови. Но эти проявления выражены значительно меньше, чем при менингите и сепсисе. Возникает головная боль. Головная боль усиливается при постукивании пальцем по черепу над тем участком, где есть абсцесс. Возникает тошнота и рвота, которые не связаны с приемом пищи. Пульс замедляется до 45 ударов в минуту. На глазном дне окулист выявляет застой. Может появляться ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Если абсцесс содержится в больших долях головного мозга, будут появляться парезы и параличи конечностей. Может быть парез лицевого нерва – когда лицо становится асимметричным. Возникают судороги и другие неврологические симптомы. Больной падает в сторону, противоположную поражению. Может быть головокружение. Возникают галлюцинации. У больного нарушается речь. Иногда речь становится непонятной, набором бессмысленных слов. Больной может разучиться читать и писать. При абсцессе мозжечка возникают такие симптомы. На стороне нахождения абсцесса снижается тонус мышц конечностей. Рука больного будет слабо опираться при разгибании. При исследовании походки и позы Ромберга больной отклоняется в сторону поражения. Характерным является невозможность осуществление флангового шествия в больной бок. При выполнении указательной пробы больной не попадает рукой в кончик носа. Рука на стороне поражения отклоняется в больной бок. Наблюдается спонтанный нистагм. Глазные яблоки больного потрепутся в больной бок. Абсцессы головного мозга и мозжечка могут вести к нарушению сознания, дыхания и сердечной деятельности.
  4. Терминальная стадия абсцесса мозга. Это последняя из стадий абсцесса.Обычно длится несколько дней и заканчивается смертью больного. Возникает отек мозга. Состояние больного резко ухудшается. Наращивается выраженность проявлений интоксикации. Наступает остановка дыхания, сердечной деятельности и смерть.

Диагностика абсцесса мозга и мозжечка. Современными методами диагностики этих осложнений являются следующие.

  1. Эхоэнцефалография.
  2. Радиоизотопная энцефалография.
  3. Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс.

Лечение внутричерепных отогенных осложнений

Лечением больных с отогенными внутричерепными осложнениями занимаются в основном отоларингологи и нейрохирурги. Но в этом должны принимать активное участие невропатологи, терапевты, педиатры, инфекционисты, окулисты.

Лечение больных с отогенными внутричерепными осложнениями включает хирургическое вмешательство и интенсивную медикаментозную терапию.

Хирургическое вмешательство направлено на удаление гнойного очага в среднем ухе и ликвидации осложнения. При остром гнойном среднем отите проводится операция -расширенная антромастоидотомия.

При хроническом гнойном среднем отите – расширенная общеполостная радикальная операция.

При отогенном менингите в ходе операции вскрываются средняя и задняя черепные ямки.

При тромбозе сигмовидного синуса и отогенном сепсисе проводится та или иная операция на ухе. Обязательно вскрывается задняя черепная ямка. Проводится пункция сигмовидного синуса. При необходимости синус разрезают и удаляют тромб.

При отогенных абсцессах мозга и мозжечка отоларинголог проводит антромастоидотомию или радикальную операцию. Затем рассекает заднюю или среднюю черепную ямку и пунктирует вещество мозга. Затем по игле вскрывает абсцесс и ставит дренаж. Если у больного обнаружены множественные абсцессы, или гнойник расположен в удаленной от больного уха участке, то абсцесс рассекает нейрохирург.

Одновременно с хирургическим лечением назначается интенсивная медикаментозная терапия:

  1. Назначаются антибиотики. В инъекциях дают цефтриаксон, цефтазидим, ванкомицин, метраджил, пенициллин в больших дозах и другие.
  2. Внутривенно вводят противоотечные лекарства. Это гемодез-Н, нативная плазма крови, альбумин, маннитол, лазикс, 40% глюкоза, 10% хлорид натрия, гексаметилентетрамин (уротропин), 5% аскорбиновая кислота, витамин А, суспензия гидрокортизона. При этом контролируют артериальное давление.
  3. Противоаллергические препараты вводят внутримышечно. Это димедрол, пипольфен, супрастин и другие.
  4. При психомоторном возбуждении вводят оксибутират натрия и седуксен внутривенно на 40% глюкозе.
  5. При стафилококковой инфекции проводится иммунотерапия. Внутримышечно вводят антистафилококковый иммуноглобулин.
  6. Назначают сердечные гликозиды, аналептики, обезболивающие при потребности.
  7. Всем больным с подозрением на отогенный менингит проводится лечебно-диагностическая люмбальная пункция. В спинно-мозговой канал при необходимости вводят хлоркальциевый комплекс стрептомицина и преднизолон.
  8. При лечении тромбоза сигмовидного синуса назначают гепарин, синкумар или неодикумарин под контролем коагулограммы.
  9. Важное место в проведении интенсивной терапии занимает борьба с отеком мозга. Используют маннитол, 40% глюкозу с инсулином, сернокислую магнезию, лазикс внутривенно. Назначают стероидные гормоны: преднизолон, гидрокортизон или дексаметазон. Вводят 5% витамин С, 10% кальция хлорид, рутин внутривенно. Для улучшения мозгового кровотока внутривенно вводят эуфиллин, трентал. Внутривенно – капельно вводят оксибутират натрия, глютаминовую кислоту, тиопентал натрия (вводят медленно).

Источник: https://medjournal.info/otogennye-vnutricherepnye-oslozhneniya-simptomy-lechenie/

Отогенные осложнения

Отогенные осложнения

Отогенными осложнениями называются те воспалительные процессы, которые прогрессируют при масштабных поражениях слухового аппарата.

Они опасны не только для здоровья, но и для жизни пациента, поскольку склонны к внутричерепным гнойным осложнениям, которые способны спровоцировать крайне нежелательный летальный исход.

Также в такой сложной клинической картине не стоит исключать риск развития отогенного сепсиса.

Этиология данного патологического процесса во многих клинических картинах остается до конца невыясненной, однако в ЛОР-практике известны те патогенные факторы, которые уж точно предшествуют характерному недугу.

  1. прорыв костных стенок, которые разграничивают пространство черепной коробки и полости уха;
  2. костная деструкция, сопровождаемая гнойно-некротическими процессами;
  3. присутствие таких диагнозов, как средний гнойный отит, хронический эпитимпанит, мастоидит, гнойный лабиринтит. Данные заболевания сопровождаются стремительным разрушением костных стенок, которое происходит в результате кариозного процесса;
  4. прорастание холестеатомы, как следствие преобладания гнойного хронического среднего отита.

В любом случае, можно смело заявить, что причины отогенных осложнений в той или иной степени связаны с активностью болезнетворной инфекции, которая вызвала уже первое заболевание.

Если же ее своевременно не искоренить, то патологический процесс будет только прогрессировать, обеспечивая серьезные осложнения для здоровья.

Так, отоларингологи не исключают прогрессирование менингита, сопровождаемого воспалением мозговых оболочек; абсцесса с ограниченным скоплением гноя в области мозжечка и головного мозга; а также абсцессов подоболочечной локализации.

Однако самой страшной клинической картиной в пораженном организме является гнойный сепсис в ушной раковине, спровоцированный массовым проникновением в слуховой проход патогенных микроорганизмов. Как правило, гной проникает в общий кровоток, в результате чего происходит обширное заражение крови и распространение инфекционного процесса по всем органам и жизненно важным системам.

Именно поэтому так важно своевременно реагировать на возникшую проблему, иначе летального исхода просто не избежать. Мало того, врачи настаивают на том, что даже после выздоровления в нервной системе пациента наблюдаются стойкие изменения.

Рассуждая об отогенных осложнениях, важно понимать, что речь в данной клинической картине идет об отогенном менингите. Начинается данный патологический процесс с приступа рвоты, которая, казалось бы, возникла по неопределенным причинам.

Дополнительно пациент ощущает мощнейшие приступы головной боли, которые при отсутствии лечения становятся стойкими и продолжительными.

Также присутствует острая мышечная боль, повышенная температура тела и болезненность затылочной области головы.

Многие врачи после первого осмотра могут путать диагнозы, поскольку выраженность и разнообразие симптомов сходны с остальными воспалительными процессами оболочек мозга.

Также пациент жалуется на ограниченность движений и ощущение сдавленности головного мозга, которое лишает его сна и покоя.

А вот наряду с лихорадкой преобладает нарушенное сознание, гипотония, формирование гнойных очагов, реже – коллапс.

Важно понимать, что отогенные осложнения прогрессируют на фоне преобладающих заболеваний уха, при этом стремительно ухудшают самочувствие пациента, требуя немедленной госпитализации и проведения реанимационных мер.

Если же среди отогенных осложнений преобладает именно менингит, то в данной клинической картине воспалительный процесс распространяется на мозговые оболочки, сопровождаясь неожиданными приступами мигрени, общей интоксикации организма, спастикой мышц, затрудненным передвижением, а также нарушенным температурным режимом и сознанием.

Если же имеет место абсцесс головного мозга, то, в целом, симптоматика сходна, однако интенсивность тревожных признаков менее ощутима. Обратить свое внимание стоит на рвоту, не связанную с приемом пищи, и незначительное повышение температуры. Также не исключено формирование гнойников в областях, не связанных с ушной раковиной.

Однако опять-таки особенности клинической картины зависят от очага патологии:

  1. преобладание абсцесса в лобных долях головного мозга сопровождается заметным нарушением психики и сознания, повышенной агрессивностью и судорожными припадками без потери сознания;
  2. преобладание абсцесса в мозжечке выражается приступами мигрени в затылочной области, нарушенной походкой, нистагмом и потерей координации движений;
  3. отогенный сепсис проявляет себя интоксикацией организма, лихорадкой, приливами, ознобом, изменением мимики, спадом кровяного давления, внутренними кровотечениями.

Первым делом требуется осмотр врача, который, исходя из жалоб пациента и преобладающих симптомов, сможет предварительно поставить диагноз. Как правило, именно визуальный осмотр с различными методами пальпации позволяет с максимальной точностью заподозрить характерное заболевание.

Однако врачи также направляют на прохождение клинического обследования и выполнение ряда лабораторных исследований.

Прежде всего, требуется проба спинномозговой жидкости, поскольку при характерном недуге меняется ее состав. По полученным результатам становится вполне очевидно, что количество лейкоцитов и белка заметно повышается.

Так что можно смело заявить, что пункция спинномозгового канала является первоначальным методом диагностики.

Среди дополнительных методов инструментального обследования врачи рекомендуют рентгенологические, ядерно-магнитнорезонансные и ультразвуковые методы, которые возволяют судить о внутреннем состоянии здоровья.

УЗИ определяет смещение срединных структур мозга и присутствие воспалительного процесса; а вот МРТ и КТ определяют присутствие и локализацию гнойника.

Среди лабораторных исследований приветствуется посев крови, а также требуется регулярный контроль артериального давления, показателей свертываемости крови.

Профилактические меры характерного недуга заключаются в предупреждении гнойных патологий внутреннего и среднего уха, сосцевидного отростка. Если характерные диагнозы преобладают в острой форме, то требуется их немедленное лечение. Также важно укрепление иммунитета по средствам витаминотерапии, фитотерапии и регулярного приема БАДов.

При диагностировании отогенных осложнений требуются немедленные реанимационные меры, заключающиеся в срочном хирургическом вмешательстве.

Суть операции – незамедлительная ликвидация гнойного очага в барабанной полости, лабиринте либо отростке сосцевидном, то есть гнойники вскрываются, а их полости очищаются при помощи антисептиков.

Однако после нее показана восстановительная терапия, которая предусматривает обязательный прием антибиотиков и применение методов детоксикации.

Кроме того, приветствуется противовоспалительная терапия с непосредственным участием глюкокортикоидных препаратов. Также не помешает проведение физиопроцедур и симптоматическое лечение.

При соблюдении всех этих правил наблюдается положительная динамика характерного заболевания.

Источник: https://nebolet.com/bolezni/otogennye-oslozhnenija.html

WikiMed.Ru
Добавить комментарий