Анемия аутоиммунная гемолитическая

Гемолитическая анемия

Анемия аутоиммунная гемолитическая

Гемолитическая анемия — что это такое, клинические рекомендации и способы лечения
Гемолитическая анемия (ГА) – это ряд редких, но поддающихся диагностике и лечению болезней крови, во время которых начинается усиленное разрушение эритроцитов. ГА, которые обусловлены внутрисосудистой деструкцией, появляются в результате действия токсинов, сильных ожогов, заражении крови, переливании неподходящей по группе и резусу крови. Влияют и иммунопатологические процессы.

ГА со внесосудистой (внутриклеточной) деструкцией, обладает наследственной природой. Разрушение эритроцитов проходит чаще в макрофагах селезенки, реже в костном мозге, печенке и лимфоузлах. Вероятно трио: анемия, воспаление селезенки и желтуха. ГА делятся на эритроцитопатии, эритроцитоферментопатии и гемоглобинопатии.

Что это такое?

Гемолитическая анемия — групповое название достаточно редко встречающихся заболеваний, общим признаком которых является усиленное разрушение эритроцитов, обусловливающее, с одной стороны, анемию и повышенное образование продуктов распада эритроцитов, с другой стороны — реактивно усиленный эритропоэз. 

Немного про эритроциты

Эритроциты, или красные кровяные тельца – это клетки крови, главная функция которых заключается в транспортировке к органам и тканям кислорода.

  1. Формируются эритроциты в красном костном мозге, откуда зрелые формы их выходят в кровоток и циркулируют по организму. Продолжительность жизни эритроцитов равна 100-120 дням. Каждый день часть их, составляющая примерно 1%, погибает и замещается таким же количеством новых клеток.
  2. Если продолжительность жизни красных кровяных телец сокращается, в периферической крови или в селезенке их разрушается больше, нежели успевает созревать в костном мозге – равновесие нарушается. Организм реагирует на снижение содержания эритроцитов в крови усиленным синтезом их в костном мозге, активность последнего существенно – в 6-8 раз – возрастает.

В результате в крови определяется повышенное число молодых клеток-предшественников эритроцитов – ретикулоцитов. Разрушение эритроцитов с выделением гемоглобина в плазму крови называют гемолизом.

Причины возникновения

Современная наука не предусматривает деление гемолитической анемии в зависимости от места разрушения эритроцитов. В большей степени уделяя внимание этиологии и патогенезу заболевания и, исходя из этих принципов, болезнь делят на 2 основных класса:

  1. Приобретенные формы ГА, которые классифицируют по фактору, разрушающему эритроциты и вызывающему эту анемию (антитела, гемолитические яды, механическое повреждение).
  2. Наследственные гемолитические анемии — классифицируются по принципу локализации генетического дефекта красных кровяных телец, из-за которого эритроциты становятся неполноценными, функционально неустойчивыми и не способными жить положенное для них время. В числе наследственных ГА значатся: мембранопатии (микросфероцитоз, овалоцитоз) дефекты ферментов (дефицит Г-6-ФДС), гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия, талассемия).

Большое количество всех ГА попадает на приобретенные формы, но и среди них существует ряд вариантов, которые, в свою очередь, тоже имеют разновидности, обусловленные отдельными причинами возникновения:

  1. Развитие гемолитической анемии может запустить дефицит витамина Е;
  2. ГА развивается по причине соматических мутаций, изменяющих мембранную структуру красных кровяных телец (пароксизмальная холодовая ночная гемоглобинурия);
  3. Развитие болезни обусловлено влиянием антиэритроцитарных антител, выработанных на собственные антигенные структуры эритроцитов (аутоиммунные – аутоиммунная гемолитическая анемия) или изоантител, попавших в кровь извне (изоиммунная – гемолитическая болезнь новорожденных);
  4. Негативное влияние на мембранные структуры нередко оказывают различные химические вещества, чужеродные для человеческого организма (органические кислоты, гемолитические яды, соли тяжелых металлов и др.);
  5. К повреждению мембраны красных клеток крови может привести механическое воздействие искусственных сердечных клапанов или травмирование эритроцитов в капиллярных сосудах стоп при ходьбе и беге (маршевая гемоглобинурия);
  6. Такой паразит, как малярийный плазмодий, проникающий в кровь человека при укусе комара (самки) рода Anopheles (малярийный комар), опасен в плане возникновения гемолитической анемии, как симптома «болотной лихорадки».

Самой распространенной формой среди приобретенных ГА является аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА).

Классификация

Все гемолитические анемии классифицируются по такому принципу.

Приобретенные формы – развиваются под определенным влиянием каких-либо внешних факторов, которые оказывают разрушающее воздействие на эритроциты.

  • Аутоиммунная гемолитическая анемия;
  • Анемии, вызванные механическими эритроцитарными повреждениями или провоцирующим паразитическим, токсическим воздействием веществ.

Наследственные или врожденные формы – являются результатом воздействия на жизнедеятельность эритроцитов генетически детерминированных отклонений.

  • Мембранопатии;
  • Гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия, талассемия и пр.);
  • Эритроцитопатии (анемия Минковского-Шоффара);
  • Ферментопатии.

Симптомы

Гемолитические анемии выражено проявляются в период кризисов. При вялотекущих процессах симптомы смазаны. Определить конкретный вид патологии можно только при помощи дополнительной диагностики.

К основным симптомам относятся:

Синдром анемиипроявляется в бледности кожи, слизистых. Сопровождается симптомами нехватки кислорода в виде одышки, головокружения, слабости, усиленного сердцебиения.
Синдром желтухивозрастание концентрации билирубина как продукта распада эритроцитов, выражается желтизной кожных покровов, изменением цвета мочи.
Гепатоспленомегалияувеличение селезенки происходит за счет интенсивного гемолиза, может достигать значительных размеров. Печень менее подвержена изменениям. Но в некоторых случаях наблюдается и ее увеличение, сопровождающееся тяжестью в подреберье.

Гемолитическая анемия может проявляться дополнительными симптомами в виде:

  • болей в животе;
  • послабления стула;
  • болезненности костей;
  • повышенной температуры;
  • болей в груди и области почек.

Даже если есть только 2 или 3 из перечисленных симптомов, то это должно послужить поводом для врачебного обследования. Ведь токсичный билирубин при длительном воздействии на ткани и органы может нарушить их функции. 

Клинические формы

В клиническом проявлении можно выделить несколько распространенных форм гемолитической анемии:

  1. Аутоиммунная анемия. Это приобретенное заболевание, сопровождается обширным поражением клеток крови. Основная причина патологии – формирование антител в эритроцитах, которые провоцируют гемолиз. Аутоиммунные гемолитические анемии наблюдаются, если клетки иммунитета воспринимают красные кровяные тельца организма, как чужеродных агентов и стремятся их истребить. Прогноз такого заболевания неблагоприятный, требуется переливание крови или пересадка костного мозга.
  2. Анемия Минковского-Шоффара (наследственный микросфероцитоз) характеризуется аномальной проницаемостью эритроцитной мембраны, через которую проходят ионы натрия. Заболевание имеет аутосомно-доминантный наследственный характер. Развитие волнообразное: чередование стабильных периодов и гемолитических кризов. Основные признаки: уменьшение осмотической сопротивляемости эритроцитов, преобладание измененных эритроцитов – микросфероцитов, ретикулоцитоз. При сложном течении болезни необходимо хирургическое вмешательство (удаление селезенки).
  3. Талассемия. Если лечащий врач определяет врожденное заболевание крови талассемия, это следствие нарушенного продуцирования гемоглобина в химическом составе крови. Анемия при отсутствии своевременной терапии только прогрессирует, симптомы нарастают, превращают пациента в инвалида. Такая болезнь по происхождению является врожденной, требует сдачи комплекса анализов, подробного обследования клинического больного, лечения для поддержания периода ремиссии.
  4. Порфирии относятся к наследственной форме заболевания и обусловлены нарушением формирования порфиринов – составляющих гемоглобина. Первый признак – гипохромия, постепенно проявляется отложение железа, изменяется форма эритроцитов, в костном мозге появляются сидеробласты. Порфирии могут иметь и приобретенный характер при токсическом отравлении. Лечение осуществляется введением глюкозы и гематита.
  5. Серповидно-клеточная анемия является наиболее распространенным вариантом гемоглобинопатии. Характерный признак: эритроциты принимают серповидную форму, что приводит к застреванию их в капиллярах, вызывающему тромбоз. Гемолитические кризы сопровождаются выделением мочи черного цвета со следами крови, значительным снижением гемоглобина в крови, лихорадкой. В костном мозге обнаруживается большое содержание эритрокариоцитов. При лечении больному вводится повышенное количество жидкости, проводится оксигенотерапия и назначаются антибиотики.

Диагностика

В диагностике гемолитических анемий применяют общий клинический анализ крови (обнаруживается анемия и изменения размеров и формы эритроцитов), биохимический анализ крови (в том числе сывороточный билирубин, АлТ, ЛДГ), сывороточный гаптоглобин, гемосидерин и гемоглобин мочи. Для подтверждения диагноза могут применять пункцию костного мозга (в биоптате определяются активные процессы эритропоэза).

Наиболее характерным для активного интраваскулярного гемолиза является сфероцитоз эритроцитов (при трансфузионных реакциях, наследственном сфероцитозе, при гемолитической анемии с тепловыми антителами).

Могут наблюдаться также шистоцитоз (при интраваскулярном протезировании, микроангиопатиях), серповидные эритроциты (при серповидноклеточной анемии), мишеневидные эритроциты (при патологиях печени, гемоглобинопатиях), ядросодержащие эритроциты и базофилия (при большой бета-талласемии).

Тельца Гейнца обнаруживаются при нестабильном гемоглобине, активации перекисного окисления, акантоциты – при анемии со шпоровидными эритроцитами, агглютинированные клетки – при болезни холодовых агглютининов. [adsen]

Лечение гемолитической анемии

При развитти гемолитической анемии эффективное лечение намного сложнее, чем любых других ее видов. Это связано с тем, что повлиять на механизм запуска гемолиза не всегда возможно. Общий план лечебных мероприятий может включать в себя:

  1. Гемотрансфузии отмытых эритроцитов. Показано при снижении показателей красной крови до критических цифр;
  2. Применение препаратов фолиевой кислоты и витамина В12;
  3. Трансфузии свежезамороженной плазмы и человеческого иммуноглобулина;
  4. Введение глюкокортикоидных гормонов (дексаметазон, преднизолон, метилпреднизолон, кортинеф);
  5. Применение цитостатиков. Показано исключительно при аутоиммунной гемолитической анемии;
  6. Профилактика инфекционных осложнений и обострений имеющейся хронической патологии;
  7. Оперативное лечение в виде спленэктомии (удаления селезенки). Метод обеспечивает относительно неплохой прогноз на выздоровление. Не эффективен при анемии Минковского-Шоффара и других типах наследственного гемолиза.

Любая гемолитическая анемия, борьба с которой начата несвоевременно – сложная проблема. Недопустимо пытаться справиться с ней самостоятельно. Ее лечение должно быть комплексным и назначается исключительно квалифицированным специалистом на основании тщательного обследования пациента.

Приобретенная гемолитическая анемия

Основной группой препаратов, успешно применяемых в лечении приобретенного малокровия, являются глюкокортикоиды (преднизолон), которые способны полностью блокировать процесс гемолиза.

Но лечение такими гормонами является довольно длительным. Для полной его эффективности требуется безошибочно рассчитанная дозировка препарата.

При неэффективности стероидных гормонов применяются цитостатики.

Если же причину развития гемолитической анемии выявить не удается, то врачи приступают к симптоматическому лечению. Обычно оно заключается в переливании эритроцитарными взвеси пациенту. Особо эффективен этот метод при низком показателе гемоглобина (менее 50) и в периоды гемолитического прогрессирования. 

Врожденная или наследственная анемия

Обычно медикаментозное лечение такой анемии дает только временные улучшения общего состояния больного, но рецидивы гемолитических кризов, к сожалению, не предупреждает. Здесь более эффективным будет оперативное вмешательство.

Оно подразумевает проведение спленэктомии – удаление селезенки. Данная операция показала 100%-ную эффективность, пациенты практически полностью излечиваются, хотя патологические свойства эритроцитов и сохраняются. Обычно показанием к операции являются приступы почечных колик, инфаркты селезенки, резкая форма анемии или часто повторяющиеся кризы.

Осложнения и профилактика

  • ДВС-синдром;
  • анемический шок (острая сердечно-сосудистая недостаточность);
  • гемосидероз внутренних органов;
  • подкапсульные разрывы, инфаркты селезёнки, гиперспленизм;
  • арегенераторный криз;
  • острая почечная недостаточность;
  • дискинезии желчных путей.

Единственно возможным способом предупредить развитие анемии – ведение здорового образа жизни, своевременное лечение и профилактика других заболеваний.

Источник: https://p-87.ru/m/gemoliticheskaya-anemiya/

Иммунные гемолитические анемии

Анемия аутоиммунная гемолитическая

Иммунные гемолитические анемии – группа заболеваний, обусловленных повышенным разрушением эритроцитов вследствие выработки антител против неизмененных красных кровяных телец или гаптенов, появившихся на мембране эритроцита. Различают изоиммунные, трансиммунные, гетерогенные и аутоиммунные гемолитические анемии.

Клинические признаки: бледность или желтушность кожных покровов, умеренное увеличение печени и селезенки, боли в поясничной области, одышка и другие симптомы. Диагностика основана на изучении клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Лечение: гемотрансфузии, введение препаратов крови и кортикостероидов, иногда – спленэктомия.

Иммунные гемолитические анемии – группа заболеваний, характеризующихся повреждением и преждевременной гибелью эритроцитов или эритрокариоцитов в связи с развитием иммунной реакции с участием IgG и IgM или иммунных лимфоцитов. Основные факторы, вызывающие разрушение эритроцитов – аутоиммунный процесс, гемотрансфузионные осложнения, эритробластоз плода и гемолиз, обусловленный действием некоторых лекарственных средств.

Гемолиз может происходить в самом кровеносном русле или вне сосудов: в печени, селезенке, костном мозге.

В результате массовой гибели красных кровяных телец развиваются анемический и желтушный синдромы, свидетельствующие о нарушении функции печени, почек, дыхательной системы, системы кровообращения, других органов и систем организма.

По данным статистики, распространенность иммунных гемолитических анемий составляет примерно 1 случай на 70-80 тысяч населения.

Иммунные гемолитические анемии

Возникновение этой группы заболеваний связано с воздействием различных неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, приводящих к развитию иммунных реакций против собственных эритроцитов.

Чаще всего встречается аутоиммунный механизм, при котором происходит выработка антител против неизмененных естественных антигенов мембраны эритроцитов, находящихся в кровяном русле, или их предшественников – эритрокариоцитов костного мозга.

Первичный причинный фактор, вызывающий разрушение эритроцитов, неизвестен (идиопатическая форма).

При вторичных анемиях патологический процесс развивается на фоне хронического лимфолейкоза, лимфомы, антифосфолипидного синдрома или иммунодефицитных состояний.

Чаще встречается тепловая форма аутоиммунной анемии, при которой внутренняя среда организма имеет нормальные температурные параметры, а на эритроцитах располагаются иммуноглобулины класса G и компоненты комплемента C3 и C4.

Красные кровяные тельца разрушаются макрофагами в печени и селезенке.

Менее распространенная холодовая форма может быть идиопатической или вторичной, связанной с инфекцией (инфекционным мононуклеозом и микоплазменной пневмонией), переохлаждением и лимфопролиферативными заболеваниями у больных старше 60 лет. Реакция антиген-антитело с гемолизом развивается в периферическом кровяном русле, где температура опускается ниже 32 градусов.

Иммунная гемолитическая анемия может возникать при фиксации на мембране эритроцита фрагмента, имеющего лекарственное, вирусное или бактериальное происхождение (гетероиммунная форма).

Образовавшиеся гаптены превращают красные кровяные тельца в чужеродные клетки-мишени для иммунной системы, что в итоге приводит к гемолизу.

Чаще всего такую реакцию вызывают антибиотики из группы пенициллинов, цефалоспоринов и тетрациклинов, противотуберкулезные препараты, анальгетики и антиаритмические средства.

Изоиммунная форма встречается при несовместимости крови матери и плода по группе крови или резус-фактору. При этом антиэритроцитарные антитела матери через плаценту проникают к плоду и вызывают разрушение эритроцитов. Подобный механизм наблюдается и при переливании (гемотрансфузии) несовместимой крови от донора пациенту.

Классификация иммунных гемолитических анемий

Выделяют изоиммунные, трансиммунные, гетерогенные и аутоиммунные гемолитические анемии.

  1. К изоиммунным вариантам заболевания относятся посттрансфузионные осложнения, связанные с непереносимостью крови донора или неправильным соблюдением процедуры трансфузии, а также гемолитическая болезнь новорожденных.
  2. При трансиммунных анемиях гемолиз возникает при попадании к плоду через плаценту антител от матери, болеющей аутоиммунной анемией.
  3. Гетероиммунная (гаптеновая) анемия – результат изменения мембраны эритроцита при воздействии вирусов или лекарственных препаратов.
  4. Аутоиммунные гемолитические анемии (с тепловыми и холодовыми агглютининами).

Болезнь чаще начинается остро: повышается температура тела, появляется озноб, головная боль и головокружение, одышка, боли в эпигастральной области и пояснице. Кожные покровы становятся бледными, затем желтушными, могут появиться геморрагии, увеличивается селезенка, печень, цвет мочи становится темным.

При холодовой форме иммунной гемолитической анемии нередко нарушается периферическое кровообращение с развитием синдрома Рейно, посинением и отечностью кожных покровов кистей рук, лица, ушных раковин. В некоторых случаях нарушение кровоснабжения тканей конечностей может привести к развитию гангрены пальцев стоп.

Тяжелое течение эритробластоза плода характеризуется развитием ядерной желтухи с поражением центральной нервной системы – билирубиновой энцефалопатии. При этом отмечается вялость, заторможенность, снижение аппетита, частые срыгивания, судорожный синдром. При пальпации обнаруживают увеличение селезенки, печени, периферических лимфоузлов.

Чтобы установить правильный диагноз, определить форму заболевания, необходимо тщательное обследование пациента со сбором анамнеза, проведением клинического физикального осмотра врачом-гематологом, аллергологом-иммунологом, инфекционистом, ревматологом и другими специалистами. Уже на этапе осмотра можно обнаружить бледность, желтушность кожных покровов и слизистых, пропальпировать увеличенную селезенку и печень. Выраженность спленомегалии и гепатомегалии уточняется при проведении ультразвукового исследования (УЗИ печени и селезенки).

Лабораторная диагностика подтверждает наличие нормо- или гипохромной (реже – гиперхромной) анемии, ретикулоцитоза, увеличение СОЭ, гипербилирубинемию.

В анализе мочи может выявляться протеинурия, уробилинемия, гемоглобинурия. При исследовании пунктата костного мозга обнаруживаются признаки гиперплазии за счет активации эритропоэза.

При гемолитической болезни новорожденных выявляется выраженный эритробластоз (100-150 тысяч в 1 мкл).

Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии подтверждается положительной прямой пробой Кумбса (прямым антиглобулиновым тестом) или полибреновым тестом (сенсибилизированная проба Кумбса). Дифференциальная диагностика проводится с другими иммунными болезнями, различными формами анемий, гемобластозами, тяжелыми отравлениями, болезнями печени и почек.

Лечебная тактика различается при различных формах болезни. При аутоиммунном характере гемолиза с тепловыми антигенами проводится введение высоких доз иммуноглобулина, кортикостероидов, иногда – циклофосфамида и других иммуносупрессивных препаратов.

Возможно применение плазмафереза. При неэффективности консервативной терапии рекомендуется проведение спленэктомии.

При холодовой иммунной гемолитической анемии используется введение моноклональных антител (ритуксимаба), плазмаферез, трансфузия индивидуально подобранных, отмытых и подогретых эритроцитов.

При эритробластозе плода проводится дезинтоксикационная терапия, переливание крови или эритроцитарной массы. При пострансфузионных осложнениях необходимо проведение неотложных противошоковых мероприятий, борьба с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/immune/immune-hemolytic-anemia

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Анемия аутоиммунная гемолитическая

Аутоиммунная гемолитическая анемия(АИГА) – распространенная формаприобретенных ГА. Выделяют два вариантаболезни:

• симптоматическую форму, при которойанемия развивается на фоне определенногозаболевания (гемобластоза, системногозаболевания соединительной ткани,хронического активного гепатита,опухоли, НЯК и др.);

• идиопатическую форму, когдаобнаружить определенное заболеваниене удается (острое инфекционноезаболевание, беременность, роды и травмав анамнезе не служат причиной АИГА, алишь провоцируют ее обострение).

При АИГА вырабатываются антитела ксобственному антигену эритроцитов.Первый этап патогенеза АИГА – изменениеантигена эритроцитов под влияниемлекарственных препаратов, вирусов илибактерий. Возможна также соматическаямутация единичного иммуноцита. Дальнейшаяреакция антител и антигенов эритроцитовобусловливает развитие гемолиза ианемии.

АИГА может развиваться при участииразличного вида аутоантител, вызывающихгемолиз при различной температуре.Различают два типа антител – тепловые(реагируют с эритроцитами при температуретела не ниже 37 °С) и холодовые (реагируютс эритроцитами при температуре ниже 37°С). На этом основании выделяют четыревида АИГА:

• АИГА с неполными тепловымиагглютининами;

• АИГА с тепловыми гемолизинами;

• АИГА с холодовыми агглютининами;

• АИГА с двухфазными гемолизинами.

Образующийся комплекс «эритроцит +антитело» поглощают макрофаги селезенки(внутриклеточный гемолиз). Также могутвырабатываться аутоиммунные антителак тромбоцитам, что приводит к развитиютромбоцитопении.

Чаще всего регистрируют АИГА, обусловленныетепловыми аутоантителами. Последниепринадлежат к IgG и служат неполнымитепловыми агглютининами, максимальнодемонстрирующими свое действие притемпературе 37 °С. Гемолиз происходитвнутриклеточно и существенно реже -внутри сосудов.

Холодовые аутоантитела принадлежат кIgM и представлены агглютининами. Гемолизвозникает в результате их соединенияс эритроцитами и комплементом.

Действиеантител начинается при низкой температуре(ниже 32 °С): в мелких сосудах дистальныхотделов тела (пальцы рук, ног, кончикиушей и носа) образуются крупныеконгломераты из агглютинированныхэритроцитов, а сами сосуды спазмируются.

Гемолиз происходит преимущественновнутриклеточно, но обнаружениегемоглобинурии указывает и навнутрисосудистый гемолиз. При переходепациента в теплое помещение гемолизпрекращается.

Значительно реже возникают АИГА,обусловленные действием двух другихтипов аутоантител – тепловых и двухфазныххолодовых гемолизинов. При обоихвариантах агглютинации эритроцитов непроисходит. Гемолиз возникает приосаждении аутоантител (гемолизинов) наэритроцитах, в связи с чем он происходитвнутри сосудов и сопровождаетсявыделением черной мочи (гемоглобинурия).

Под действием тепловыхгемолизинов гемолиз происходит в обычныхусловиях (пребывание на холоде – необязательное условие). Во время пребываниябольного на холоде двухфазные гемолизиныосаждаются на эритроцитах, но собственногемолиз начинается лишь после переходабольного в теплое помещение.

Клиническая картина

Клиническая картина АИГА полиморфна иобусловлена:

• быстротой развития гемолиза(кризовое или более спокойное течение);

• преобладающим патогенетическиммеханизмом гемолиза (те или иныеаутоантитела приводят к гемолизу приразличных внешних условиях);

• изменениями в органах (в частности,в печени и селезенке);

• местом, где происходит гемолиз(селезенка, сосудистое русло);

• фоновыми заболеваниями (привторичных АИГА).

В связи с этим при конечном сходномрезультате – гемолизе эритроцитов иразвитии всех признаков ГА – на всехтрех этапах диагностического поискаможно получить совершенно различныеданные.

Ha первомэтапе диагностического поискабольныес гемолитическими кризами, обычноразвивающимися после травм и инфекционныхзаболеваний, предъявляют жалобы наповышение температуры тела, боли впояснице, озноб и возникновениежелтушности. При АИГА, спровоцированныхвоздействием холода, отмечаютнепереносимость низких температур: убольных синеют дистальные участкиконечностей, нос и уши. Как правило, ониплохо себя чувствуют в холодное времягода.

На второмэтапе диагностического поиска(безучета симптомов основного заболеванияпри вторичных формах АИГА) обычновозникают две ситуации:

• в период ремиссии, кроме легкойжелтушности и незначительного увеличенияселезенки (иногда – печени), можно необнаружить никаких изменений;

• в период криза симптомы более яркиеи представлены повышением температурытела, более интенсивной желтухой исосудистыми изменениями по типу синдромаРейно (особенно при АИГА, провоцируемойдействием низких температур).

Информация, полученная на первом ивтором этапе, не дает оснований дляустановления диагноза АИГА, а тем болеедля идентификации ее серологическоговарианта.

Может возникнуть лишьпредположение об этом заболевании(особенно при развитии несомненныхгемолитических кризов, синдроме Рейноили выделении черной мочи в периодкриза).

Для уточнения диагноза необходимодоказать аутоиммунность ГА и отвергнутьряд заболеваний печени и желчных путей,способных сопровождаться сходнымисимптомами.

На третьемэтапе диагностического поискаобнаруживаютв большей или меньшей степени выраженныйсиндром гемолиза (в зависимости отсуществования или отсутствиягемолитического криза). Чрезвычайноважно обнаружение аутоантител.

Основнойметод определения неполных тепловыхагглютининов – проба Кумбса, основаннаяна агглютинации антиглобулиновойсывороткой эритроцитов больного сфиксированными на них антителами (прямаяпроба Кумбса) или агглютинации с помощьюантиглобулиновой сыворотки эритроцитовздорового человека, «нагруженных»антителами из сыворотки крови больного(непрямая проба Кумбса). Аутоантителатакже обнаруживают с помощьюагрегатгемагглютинационной пробы,которая во много раз чувствительнеепробы Кумбса.

Полные холодовые агглютинины обнаруживаютпутем инкубации при различных температурахэритроцитов донора и сыворотки больного.Агглютинация происходит при определенныхразведениях сыворотки и температуре,при этом чем выше температура, прикоторой возможна агглютинация, темтяжелее протекает болезнь.

Двухфазные гемолизины определяют спомощью эритроцитов донора, фиксирующихна себе антитела больного при низкойтемпературе. В дальнейшем при инкубациитакой смеси происходит гемолизэритроцитов. Иногда для обнаружениягемолизинов используют пробу Кумбса:чем более высокая температура требуетсядля гемолиза, тем тяжелее протекаетзаболевание.

При формах АИГА, протекающих с выработкойгемолизирующих аутоантител (гемолизинов),в моче присутствуют гемоглобин игемосидерин, так как гемолиз протекаетвнутри сосудов. Моча приобретает темнуюокраску (вплоть до черной).

На третьем этапе диагностическогопоиска при симптоматических формахАИГА можно обнаружить изменения,обусловленные основным заболеванием:опухолью, гемобластозом, диффузнымзаболеванием соединительной ткани,поражением печени и др.

Диагностика

Диагностика АИГА основана на обнаружениисочетания признаков гемолиза и определенииаутоантител. Естественно, что в процесседиагностики следует исключить ГА,обусловленные воздействием различныххимических средств, малярийногоплазмодия, механическим повреждениемоболочки эритроцита, а также наследственнойэтиологии.

Лечение

При назначении лечения учитывают фазуаутоиммунной ГА (ремиссия или гемолитическийкриз).

В период криза средством выбора служатглюкокортикоиды, которые всегдапрекращают или уменьшают гемолиз. Вострой фазе назначают большие дозыпреднизолона (по 60-90 мг/сут) илиэквивалентные дозы других глюкокортикоидов.

При наступлении ремиссии их постепенноуменьшают, переводя больного наподдерживающие дозы (по 5-10 мг/сут).

Продолжительность гормонального леченияпри проведении гематологического исерологического контроля (до исчезновенияили существенного уменьшения количествааутоантител) составляет 2-3 мес.

В межприступном периоде можно назначатьдругие иммунодепрессанты, напримераминохинолиновые препараты (хлорохин),которые следует принимать длительно(до одного года).

При плохой переносимости глюкокортикоидов,противопоказаниях к их применению илинедостаточной эффективности рекомендованоприменение цитостатическихиммунодепрессантов (циклофосфамид,метотрексат). Эти средства особенноэффективны при АИГА, связанной схолодовыми агглютининами.

В случаях, когда применение глюкокортикоидови цитостатических средств не позволяетдостичь четкого улучшения, хорошийэффект может оказать спленэктомия.

Привыраженной анемии рекомендованопереливание эритроцитарной массы, нокровь необходимо подбирать индивидуально,с помощью непрямой пробы Кумбса, когдапереливаемые эритроциты «нагружают»антителами сыворотки крови больного.

Если проба Кумбса с эритроцитами донораотрицательная, то такую кровь можнопереливать.

Прогноз

При незначительном гемолизе и отсутствиигемолитических кризов прогнозудовлетворительный. Усиление гемолизас резким снижением концентрациигемоглобина значительно ухудшаетпрогноз.

Профилактика

Меры первичной профилактики ГА внастоящее время разработаны недостаточно.При установлении диагноза ГА больныхставят на диспансерный учет и периодическипроводят исследования крови. Крометого, им запрещают контакт с веществами,способствующими усилению гемолиза.

Источник: https://studfile.net/preview/4643541/page:4/

Аутоиммунная гемолитическая анемия – Гематология и онкология – Справочник MSD Профессиональная версия

Анемия аутоиммунная гемолитическая

  • Мазок периферической крови, количество ретикулоцитов, ЛДГ
  • Прямой антиглобулиновый тест

АИГА следует подозревать у любого пациента с гемолитической анемией (о чем может свидетельствовать наличие анемии и ретикулоцитоза). Периферийный мазок обычно показывает микросфероциты (и количество ретикулоцитов будет высоким).

Результаты лабораторных тестов, как правило, свидетельствуют о наличии внесосудистого гемолиза (например, отсутствие гемосидеринурии; уровень гаптоглобина близок к норме, отсутсвие шистоцитов в мазке), за исключением случаев тяжелой острой формы анемии или анемии, обусловленной ПХГ.

Типичными является наличие сфероцитоза и высокий показатель средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСНС).

АИГА диагностируется путем выявления аутоантител с помощью прямого антиглобулинового теста (прямой реакции Кумбса). Антиглобулиновую сыворотку добавляют к отмытым эритроцитам пациента; агглютинация свидетельствует о наличии иммуноглобулинов или комплемента (С), связанного с эритроцитами.

Как правило, для гемолитической анемии с тепловыми антителами характерно наличие IgG, для болезни холодовых антител – наличие С3 (C3b и C3d). Данный тест имеет ≤98% чувствительность в отношении диагностики АИГА; ложноотрицательные результаты могут наблюдаться в том случае, если данные антитела относятся к классу IgA или IgM либо их плотность крайне низкая.

В большинстве случаев АИГА тепловых агглютининов, антитело представляет собой IgG, который идентифицируют только как панагглютинин, это означает, что антигенную специфичность антитела определить не возможно. При АИГА холодовых агглютининов, антитело, как правило, является IgM и направлено против углеводов I/i на поверхности эритроцитов.

Обычно можно определить титр антител, но он не всегда коррелирует со степенью активности заболевания.

Непрямой антиглобулиновый тест (непрямая проба Кумбса) является дополнительным тестом, который заключается в смешивании плазмы пациента с нормальными эритроцитами, чтобы определить, находятся ли такие антитела в свободном состоянии в плазме.

Как правило, положительный непрямой антиглобулиновый тест в сочетании с отрицательным прямым тестом означает наличие аллоантител, обусловленных беременностью, предшествующими гемотрансфузиями, перекрестной лектиновой активностью, а не иммунным гемолизом.

Необходимо учитывать, что даже обнаружение тепловых антител не свидетельствует о наличии гемолиза, поскольку положительная проба Кумбса наблюдается у 1/10000 здоровых доноров крови.

Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) применяется для выявления наличия на поверхности мембран эритроцитов эритроцит-связывающих антител (IgG) или компонентов системы комплемента (C3). Эритроциты больного инкубируют с антителами к человеческим иммуноглобулинам IgG и С3. Если антитела класса IgG или С3 связываются с мембраной эритроцитов, происходит агглютинация эритроцитов—положительный результат. Положительный результат указывает на наличие аутоантител к эритроцитам, если пациент не получал переливания компонентов крови в течение последних 3 мес; образование аллоантител к переливаемым эритроцитам (обычно наблюдается при острой или отложенной гемолитической реакции), или наличие антител к эритроцитам, вызванных лекарственными препаратами.
С помощью непрямого антиглобулинового теста (непрямая проба Кумбса) выявляют антитела класса IgG к эритроцитам в сыворотке крови пациента. Проводят инкубацию сыворотки крови пациента с эритроцитами реагента; затем добавляют сыворотку Кумбса (антитела к IgG человека, или человеческие анти-IgG). Если происходит агглютинация, это означает, что присутствуют антител IgG (аутоантитела и аллоантитела) к эритроцитам. Этот тест также используют для определения специфичности аллогенного антитела.

После того, как AИГА была идентифицирована с помощью антиглобулинового теста, следует провести дифференциальный анализ между гемолитической анемией, вызванной тепловыми антителами, и заболеванием с холодовыми агглютининами, а также для выявления механизма, ответственного за гемолитическую анемию, вызываемую тепловыми антителами. Часто это можно сделать путем наблюдения за прямой антиглобулиновой реакцией. Возможны три варианта

  • Реакция положительна для анти-IgG и отрицательна для анти-С3. Данный вариант встречается при идиопатической АИГА, а также при лекарственной или ассоциированной с применением альфа-метилдопы АИГА, как правило, гемолитической анемии тепловых агглютининов.
  • Реакция положительна для анти-IgG и анти-С3. Данный вариант встречается при СКВ и идиопатической АИГА, также он обычно характерен для гемолитической анемии, обусловленной наличием тепловых антител, но при лекарственно-индуцированной анемии встречается редко.
  • Реакция положительна для анти-С3 и отрицательна для анти-IgG. Данный вариант наблюдается при болезни холодовых агглютининов (когда антитело обычно относится к классу IgM). Возможен также при гемолитической анемии, обусловленной наличием тепловых антител (IgG с низкой афинностью), некоторых лекарственно-индуцированных случаях заболевания и ПХГ.

Существуют другие исследования, которые позволяют предположить причину АИГА, однако они не являются диагностически значимыми.

При болезни холодовых агглютининов эритроциты расположены в мазке периферической крови в виде скоплений; с этим связано то, что при автоматическом подсчете клеток часто выявляется повышение MCV и кажущееся снижение уровня гемоглобина; при нагревании сосуда руками и последующем подсчете показателей наблюдается их значительное приближение к норме. Гемолитическую анемию с тепловыми антителами часто можно отдифференцировать от анемии с холодовыми антителами по температуре, при которой становится положительным прямой антиглобулиновый тест; положительная реакция при температуре ≥37 °С означает наличие гемолитической анемии с тепловыми антителами, в то время как положительная реакция при более низкой температуре свидетельствует о болезни холодовых агглютининов.

Если есть подозрение на наличие ПХГ, выполняется тест Доната – Ландштейнера, который является специфичным для ПХГ. При проведении этого теста сыворотку пациента инкубируют с нормальными эритроцитами при температуре 4° С в течение 30 мин, чтобы обеспечить фиксацию компонентов системы комплемента, а затем нагревают до температуры тела.

Гемолиз эритроцитов при проведении этого теста является показателем ПХГ. Так как антитела при ПХГ фиксируют компоненты системы комплемента при низких температурах, прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбс) является положительным для компонента C3 и отрицательным для антител класса IgG.

Однако антитело при ПХГ представляет собой IgG против P-антигена.

Источник: https://www.msdmanuals.com/ru-ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F-%D0%B8-%D0%BE%D0%BD%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F/%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D0%B8/%D0%B0%D1%83%D1%82%D0%BE%D0%B8%D0%BC%D0%BC%D1%83%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D1%8F

Современное лечение аутоиммунной гемолитической анемии

Анемия аутоиммунная гемолитическая

АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ Разделяют идиопатические аутоиммунные анемии и вторичные аутоиммунные анемии.

Вторичные аутоиммунные гемолитические анемии развиваются на фоне следующих заболеваний: ревматоидного артрита, склеродермии, синдроме Сьегрена, лимфопролиферативных заболеваниях, других злокачественных заболеваниях, грибковых инфекциях, тимомах, язвенном колите, В12-дефицитной анемии, болезни Кавасаки, первичном биллиарном циррозе печени.

При отсутствии причин для аутоиммунной гемолитической анемии верифицируют идиопатическую АИГА. АИГА — гемолитическая анемия, возникающая в результате изменения функции иммунной системы организма, вследствие чего против собственных неизмененных антигенов эритроцитов вырабатываются AT.

Этиология.

Причины развития АИГА, как и многих других аутоиммунных заболевании, не ясны. Обсуждается воздействие некоторого триггерного агента (возможно, вируса или микроорганизма), вследствие которого происходит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену.

Патогенез.

Характер патогенетических механизмов при АИГА зависит, главным образом, от характера AT, вырабатывающихся против собственных неизмененных антигенов эритроцитов. Нагруженные антителами (агглютининами или преципитинами) эритроциты разрушаются в селезенке, печени и костном мозге, гемолиз осуществляется по внутриклеточному типу.

AT класса гемолизинов при фиксации на поверхности эритроцита вызывают гибель клетки внутри сосуда. Проявления заболевания будут в первую очередь определяться механизмом разрушения эритроцитов — внутриклеточным или внутрисосудистым.

Классификация AT: по механизму действия (агглютинины, гемолизины, преципитины); по температурному оптимуму активности (тепловые, холодовые); по серологической характеристике (полные, неполные).

Клиническая картина.

Наиболее частым вариантом является АИГА, обусловленная неполными тепловыми агглютининами (анемия с внутриклеточной гибелью эритроцитов). Жалобы вызваны развитием гипоксии тканей (резкая слабость, сонливость, обмороки, одышка, сердцебиение). Часто отмечается субфебрильная или фебрильная температура тела.

У некоторых больных, особенно пожилых, возможно развитие анемической прекомы и комы. У больных с поражением сердца высока вероятность острой левожелудочковой недостаточности. При осмотре: резкая бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Образование из НЬ разрушающихся эритроцитов большого количества непрямого билирубина ведет к развитию желтухи.

У 2/3 больных выявляется увеличение селезенки и более чем у половины больных — печени.

При АИГА, обусловленной образованием AT класса гемолизинов (анемия с внутрисосудистой гибелью эритроцитов), больные жалуются на боли в поясничной области, повышение температуры тела, появление мочи черного цвета, а также предъявляют жалобы, связанные со снижением содержания НЬ (анемический синдром). Кожа и видимые слизистые оболочки бледные.

Увеличение селезенки встречается нечасто, и размеры ее невелики. Диагностика. Сочетание анемического синдрома, желтушности кожи и (или) слизистых оболочек, а также увеличение селезенки должно заставить врача в первую очередь заподозрить АИГА с внутриклеточным механизмом разрушения эритроцитов.

Такое предположение требует незамедлительного исследования периферической крови с обязательным определением количества ретикулоцитов. В крови отмечается значительное снижение содержания эритроцитов и НЬ. Цветовой показатель близок к единице, СКО эритроцитов находится в пределах 80—95 фл (нормоцитоз). ретикулоцитов значительно увеличено.

В тяжелых случаях возможно появление в периферической крови нормобластов. Количество лейкоцитов и тромбоцитов находится в пределах нормы. Лейкоцитарная формула не изменена, хотя могут наблюдаться и лейкемоидные реакции по нейтрофильному типу. СОЭ значительно увеличена. При исследовании мочи может быть зафиксировано появление уробилина.

Кал у больных с АИГА с внутриклеточным механизмом разрушения эритроцитов приобретает более темную, по сравнению с обычной, окраску.

Для верификации диагноза АИГА с внутриклеточным механизмом разрушения эритроцитов используют тест, определяющий наличие AT на поверхности эритроцитов — положительная прямая проба Кумбса (проба Кумбса: антиглобу- линовую сыворотку кролика, полученную путем его сенсибилизации у-глобулином человека, добавляют к исследуемым эритроцитам.

Сыворотка не вызывает агглютинацию нормальных отмытых эритроцитов, но при присоединении антиглобулиновой сыворотки к эритроцитам, содержащим на своей поверхности неполные AT, белковые молекулы укрупняются и эритроциты агглютинируют). Более чувствительная проба — реакции агрегатогемагтлютинации.

При появлении у больного мочи черного цвета, боли в поясничной области и анемических жалоб необходимо предположить наличие АИГА с внутрисосудистым вариантом разрушения эритроцитов. Это предположение усиливается при выявлении нормохромной (нормоцитарной) анемии с увеличением количества ретикулоцитов.

При исследовании мочи выявляется свободный гемоглобин, а при исследовании мочевого осадка отмечается увеличение количества клеток эпителия почечных канальцев с включениями гемосидерина. Патоморфология костного мозга: гиперплазия красного ростка кроветворения различной выраженности.

При тяжелых гемолитических кризах костный мозг способен увеличивать продукцию эритроцитов в 6—8 раз.

Дифференциальная диагностика.

АИГА с внутриклеточным механизмом разрушения эритроцитов необходимо дифференцировать от других анемических состояний, сопровождающихся увеличением количества ретикулоцитов: постгеморрагической анемией; ЖДА на фоне терапии препаратами железа; В12ДА на фоне терапии витамином В12; ФДА на фоне терапии фолиевой кислотой.

Для разграничения этих состояний большое значение имеет внимательное изучение анамнеза и анализ имеющихся документальных данных о течении заболевания.

Важным подспорьем является проба Кумбса, АИГА с внутрисосудистым разрушением эритроцитов необходимо дифференцировать от ПНГ (отрицательные сахарозная проба и проба Хема при АИГА и положительные — при ПНГ).

Лечение.

АИГА требует незамедлительного лечения. Препараты первой линии — ГКС — преднизолон внутрь в дозе 1-2 мг/кг массы тела в сутки. Признаками эффективности лечения являются прекращение падения НЬ, уменьшение ретикулоцитоза, нормализация температуры тела, улучшение самочувствия больного. Гемоглобин начинает повышаться на 3—4-й день от начала лечения.

После нормализации показателей периферической крови дозу преднизолона начинают медленно снижать до полной отмены. Рекомендуемая доза преднизолона для пациентов старше 70 лет с признаками остеопороза — 0,6 мг/кг веса/день. Если в силу каких-либо обстоятельств больной не может получать ГКС перорально, то при парентеральном введении их дозу необходимо увеличить.

Если преднизолон вводят в/м, его доза должна быть увеличена в два раза, а при в/в введении — в три раза по сравнению с дозой, получаемой перорально. Следует также учитывать, что при парентеральном введении преднизолон действует кратковременно. Использование ГКС-терапии позволяет получить стойкий эффект у половины больных.

У остальных лечение преднизолоном дает временный эффект; снижение дозы или полная отмена препарата приводят к развитию рецидива заболевания. Такие больные нуждаются в постоянном приеме поддерживающей дозы преднизолона или проведении повторных курсов терапии.

Спленэктомия в качестве второй линии терапии показана в следующих случаях: 1) отсутствие эффекта на преднизолон; 2) зависимость от преднизолона в дозе 20 мг/день и более; 3) ранний рецидив после отмены преднизолона. При АИГА с внутрисосудистой гибелью эритроцитов эффект от спленэктомии меньше и может быть отсроченным.

Терапевтическое действие в этом случае связано с выключением селезенки из процесса синтеза AT. Для пациентов старше 70 лет и детей спленэктомия не является терапией второй линии в связи с высоким риском развития иммунодефицита и инфекционных осложнений. Терапия третьей линии. В случае неэфективности спленэктомии назначаются иммунодепрессанты.

В последние годы получен хороший эффект при лечении АИТА циклоспорином А (сандиммун). Начальная доза 2,5 мг/кг х 2 раза в день в течение 6 дней с последующим снижением дозы циклоспорина до 3 мг/кг день и добавлением 5 мг/день преднизолона. Применение циклоспорина А позволяет получать длительные и стойкие ремиссии заболевания. Микофенолат также показал свою эффективность в терапии АИГА.

Ритуксимаб (Мабтера) 375 мг/м2 1 раз в нед — в течение 4 нед. Некоторые исследователи показывают 100% ответа. Имуран (азатиолрин — 1,5 мг/кг/день в течение 3 мес) или малые дозы циклофосфамида (2 мг/кг/день х 3 мес). Ответ наблюдается у 50% пациентов. Высокие дозы циклофосфана (50 мг/кг в день х 4 дня) индуцировали продолжительные ремиссии (15 мес) у 66% пациентов.

Прогноз.

При адекватной терапевтической тактике ведения прогноз у больных с АИГА благоприятный.

Профилактика. Эффективной профилактики АИГА не существует.

Источник: https://ruslekar.com/publ/sovremennye_metody_diagnostiki_i_lechenija_nekotorykh_zabolevanij/autoimmunnaja_gemoliticheskaja_anemija/5-1-0-265

WikiMed.Ru
Добавить комментарий